新增城镇职工基本医疗保险门诊特殊病文档格式.docx

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1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。

2、24h尿铜。

3、眼科裂隙灯检查。

4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3次）。

【用药目录】

1、驱铜药物

青霉胺二巯丁二酸胶囊

2、保肝药物

硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽葡醛内酯

3、升白细胞药物

维生素B4肌苷片利血生地榆升白片

4、中药制剂

以上药物门诊治疗仅限于口服药物。

慢性心力衰竭

凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能

－

级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病”

1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。

2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞50mm和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。

慢性心力衰竭门诊常规检查项目

1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。

2、心电图（每年六次以下）。

3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。

4、心脏超声（每年一次）。

1、β受体阻滞剂

美托洛尔卡维地洛

2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

卡托普利依那普利培哚普利贝那普利雷米普利福辛普利

3、血管紧张素

受体拮抗剂（ARB）

厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾

4、利尿剂

氢氯噻嗪呋噻米螺内酯

5、硝酸酯类

硝酸甘油单硝酸异山梨酯

6、磷酸二酯酶抑制剂

米力农

7、长效CCB

非洛地平缓释片苯磺酸氨氯地平

8、中成药（只能选择一种）

补心气口服液心通口服液速效心痛滴丸速效救心丸

复方丹参滴丸稳心颗粒

9、中草药

慢性肾功能不全

临床确诊的慢性肾脏病Ⅲ期（GFR<

60ml/min/1.73m2）以上的患者，并且病程大于或等于3个月。

具体标准如下：

1、肾脏病理学检查异常

2、肾损伤的指标：

尿成分异常（蛋白尿、血尿）或肾脏影像学检查异常

1、慢性肾脏病诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料

2、相关的原始资料:

肾小球滤过率、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肾脏B超、CT等；

或肾脏病理资料。

慢性肾脏病常规检查项目

1、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、血常规、尿常规、尿蛋白分析。

2、全胸片X线检查

3、泌尿系B超检查

1.糖皮质激素

泼尼松

2.细胞毒药物

环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多苷片

3.抗血小板药物

双嘧达莫

4.血管紧张素转换酶抑制剂

卡托普利、依那普利、

5．钙拮抗剂

尼群地平

6.ß

受体阻滞剂

美托洛尔

7.α受体阻滞剂

哌唑嗪

8．中枢性降压药

可乐定

9.利尿剂

氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯

10.延缓慢性肾衰竭的治疗

骨化三醇

11.中草药

癫痫

1、各种原因导致的癫痫每年发作2次以上需要服药治疗者；

2、经二级或二级以上医院确诊并提供相关病历和脑电图资料。

1、血常规、肝功能

2、脑电图，CT（每年一次）

1、丙戊酸钠

2、卡马西平

3、苯巴比妥

4、苯妥英钠

5、氯硝西泮

膀胱肿瘤（灌注治疗）

1、膀胱镜活检或电切术后病理诊断为膀胱肿瘤

2、肾盂、输尿管癌行半尿路切除术后

关于执行以上标准的说明

1、膀胱肿瘤诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告

2、肾盂、输尿管癌诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告

3、执行期为术后2年内

1、尿常规、尿细胞学检查、血常规、肝肾功能

2、泌尿系B超（每年6次以下）

3、膀胱镜检查（每年4次以下）

4、膀胱灌注：

1次/周*6，后改为1次/月*2年

1、免疫增强剂

白介素-Ⅱ

2、化疗药物

丝裂霉素、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱

甲状腺功能亢进症

1、符合甲状腺功能亢进诊断标准。

2、除外亚急性甲状腺炎症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎症和甲状腺高功能腺瘤。

说明：

1.甲亢诊断需要三级医院出具诊断证明。

2.需要三级医院出具T3T4（或FT3FT4）TSH检验报告。

3.2年以后需继续治疗患者需要重新申请。

1、T3、T4、TSH或FT3、FT4、TSH、甲状腺抗体（甲状腺微粒体抗体，甲状腺球蛋白抗体，TRAb，TSI）

2、甲状腺131碘吸收率

3、血常规

4、肝功能

1、抗甲状腺药物：

甲巯咪唑、卡比马唑、丙基硫氧嘧啶

有药物性甲减或严重突眼患者可以加干用甲状腺片或左旋甲状腺素片。

2、预防或治疗白细胞减少药物：

维生素B4、利可君、强的松

3、控制心室率药物：

普奈洛尔、美托洛尔

4、保肝药：

护肝片

丙型肝炎

抗-HCV和HCVRNA阳性，ALT升高或正常者。

1、血常规（每月一次）

2、肝功能和HCVRNA检测（每三月一次）

3、AFP和肝胆脾B超（黑白超）（每六月一次）

1、α-干扰素或聚乙二醇干扰素α-2a（二者选一）；

2、利巴韦林

3、甘草酸二铵护肝片

肝移植术后

1、合肥市享受基本医疗保险的患者行同种异体尸肝或者活体肝移植术后需抗排异治疗者；

2、患者必须提供有效的肝移植手术的相关医疗文件；

1、血（尿）常规、肝肾功能、血脂检查、肝炎病毒检查、血糖等；

2、免疫抑制剂浓度测定；

3、B超；

4、肝穿刺及病理检查。

1、他克莫司，环孢素，吗替麦考酚酸酯，泼尼松；

2、复方利血平鞍苯蝶定、复方硫酸双肼屈嗪、硝苯地平、拉米夫定、熊去氧胆酸、护肝片、乳果糖、奥美拉唑。

造血干细胞移植术后

1、同胞异基因造血干细胞移植术后

2、非血缘造血干细胞移植术后

1．非血缘脐血造血干细胞移植术后

2．非血缘骨髓造血干细胞移植术后

3．非血缘外周血造血干细胞移植术后

4．非血缘骨髓联合外周血造血干细胞移植术后

3、半相合型造血干细胞移植术后

造血干细胞移植术后诊断须三级甲等医院出具的住院资料。

造血干细胞移植术后门诊常规检查项目

1、血常规、肝功能、CMV-DNA、环孢素浓度测定、血生化、免疫球蛋白、细胞免疫功能测定、血型鉴定（免疫学检查）、病毒检测（甲肝、乙肝、丙肝、EB病毒等）

2、骨髓细胞形态学（移植后一年内六次）

3、骨髓白血病染色体，骨髓融合基因（移植后一年内六次）

1、免疫抑制药物

环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯

2、肾上腺皮质激素

甲泼尼龙、泼尼松、强的松龙、地塞米松

3、免疫调节药

乌苯美司

4、抗真菌药

伊曲康唑、氟康唑

5、保肝药

护肝片、熊去氧胆酸、甘草酸二铵、垂盆草

6、护胃和胃肠动力药

雷尼替丁、奥美拉唑、莫沙必利、硫糖铝、多潘立酮

7、抗生素

头孢拉定、头孢呋辛、环丙沙星、阿莫西林－克拉维酸钾、莫西沙星、复方新诺明、阿奇霉素、红霉素、乙酰螺旋霉素

8、抗病毒药物

利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦

9、外用药

氯霉素滴眼液、阿昔洛韦滴眼液、金霉素软膏、碘甘油

透明质酸钠眼药水、可的松软膏、炉甘石洗剂

前列腺癌（内分泌治疗）

临床确诊前列腺癌患者符合以下标准之一的为前列腺癌内分泌治疗

1、前列腺穿刺活检或前列腺电切术后病理诊断为前列腺癌。

2、无法耐受前列腺穿刺活检的患者（年龄>

80岁或有严重心肺脑疾病），须同时符合以下3项结果：

PSA>

10ng/ml；

直肠指检可触及质硬结节；

B超或MRI提示前列腺占位

3、前列腺癌根治性切除术后生化复发（PSA>

0.2ng/ml）

1、前列腺癌诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告

2、前列腺癌必须同时具备以下2项条件

（1）PSA>

（2）影像学检查发现肿瘤突破包膜或盆腔内有肿大淋巴结或发现有远处转移；

3、临床诊断为前列腺癌的患者因身体状况而无法进行前列腺穿刺活检，必须提供

（1）二级甲等以上医院出具的住院资料；

（2）动态心电图、超声心动图和X线检查证实有严重的心血管疾病（3）肺功能、血气分析和全胸片检查证实有严重肺功能衰竭；

（3）CT或MRI检查证实有脑出血或脑梗塞并处于恢复期（半年内），

4、前列腺癌根治性切除术后复发必须具备以下2项条件

（1）提供二级甲等以上医院出具的住院资料；

（2）术后至发病时的连续PSA检查化验单（5次以上）

1、血PSA、fPSA；

血常规；

肝肾功能、血糖、电解质；

血睾酮（每年6次以下）；

2、泌尿系B超（每年4次以下）

3、全身骨扫描（每年1次）

4、全胸片（每年4次以下）

1、黄体生成素释放激素类似物（LHRH-A）药物

醋酸戈舍瑞林，醋酸亮丙瑞林

2、抗雄激素药物

比卡鲁胺，氟他胺，醋酸甲地孕酮

3、保护肝功能类药物

护肝片

4、预防、治疗骨转移、骨质疏松类药物