拟诊讨论01之欧阳术创编Word下载.docx

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3．病例特点犹如人物素描，要画出一个人不同于其他人的人物特征，不能千篇一律，一个面孔。

4．重要的有诊断、鉴别诊断意义的阴性病史、阴性体征可列入病例特点。

5．重要的有诊断、鉴别诊断意义的治疗反应应列入病例特点。

6．重要的有诊断、鉴别诊断意义的个人史、家族史可列入病例特点。

7．病例特点应该为后面的拟诊讨论作铺垫。

8．病例特点不同于病历摘要，应该着重写后面拟诊讨论中用得着的东西。

与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验检查结果可不必列入。

三、诊断与鉴别诊断的讨论

诊断与鉴别诊断是拟诊讨论的核心内容。

1．要有分析，要紧扣病例特点，写出自己的临床思维逻辑。

例如，根据哪些特点考虑这个诊断而不考虑那个诊断，为什么尽管有某些不典型之处，仍然考虑这个诊断，如何解释某些“不典型”的表现等等。

要把思路写清楚。

避免简单地罗列各种疾病、对号入座式的鉴别诊断。

我们常看到这样的拟诊讨论：

在写完“病例特点”后不作任何归纳和综合分析就开始列出一大串诊断，接着提出：

第一个诊断有4条符合，1条不符；

第二个诊断有3条符合，3条不符；

第三个诊断有2条符合，4条不符；

……；

因此，第一个诊断可能性最大，如此等等。

这种拟诊讨论不值得提倡。

2．要有重点，要突出本病例应该考虑的主要鉴别诊断；

不要撒大网，面面俱到。

要处理好疾病的共性与特殊性的关系，拟诊讨论应更着重于特殊性方面的讨论。

3．要逐步深入，层次分明，体现出分析思考的逐步深化过程。

例如，有的病例可先从较早的临床症状开始分析，提出几种可能性；

在疾病发展过程中如果陆续出现了新的症状，它们支持哪些可能性或排除了哪些可能性；

进一步的影像或实验室检查支持哪些可能性或排除了哪些可能性；

治疗反应又支持哪些可能性或排除了哪些可能性；

等等。

4．不要照抄教科书上的鉴别诊断。

教科书上的鉴别诊断不是针对某个具体病人的，而往往是就某种疾病所有可能的症状及所有可能的特点而言的。

但实际医疗工作中没有一个病人会具有某种疾病的全部症状和全部特点，如果照搬书本，虽则貌似全面，实际上却会流于泛泛而论和空洞无物。

例如，以反复发作的胆绞痛为特征的胆石症需要和肾绞痛（右侧）鉴别而不太需要和胃病鉴别，但以右上腹和剑突下疼痛为特征的胆石症则需要和胃痛鉴别而不太需要和肾绞痛鉴别，如果不加分析地把各种胃部疾患和肾结石统统作为鉴别诊断列出来，就违反了鉴别诊断的基本原则，即对具体病例进行具体分析的原则。

5．参考文献与参考资料：

如果有可能和有必要，可以在拟诊讨论中引用一些文献资料和病例分析资料，但引用的资料应该是非常精炼和有针对性的，是为了加强自己在拟诊讨论中的论点，不是为引用而引用，更不要长篇累牍地把文献资料抄在拟诊讨论中。

6．拟诊讨论是对自己所观察和收集的资料的整理、消化、分析和升华过程。

写拟诊讨论是一种锻炼，一种创造性劳动千万不要把它当作不得不完成的例行公事而草草了之。

从某种意义上说，临床经验的积累和临床思维能力的提高就是对病例特性认识的不断深化过程，而认真花脑筋去写好每一份拟诊讨论，就是这一无止境的积累和提高过程的组成部分。

拟诊讨论也是展现自己临床思维能力和知识基础的最好天地，上级医师将会从你写的拟诊讨论中对你作出评价。

四、治疗难点的讨论

拟诊讨论中关于治疗的讨论主要应该环绕治疗中的难点，如不同药物或不同治疗方案的利弊和应该如何选择，有无治疗矛盾或不良反应和并发症以及应该如何处理，根据病人的周身情况和脏器功能状态在治疗中应该特别注意哪些问题等等。

五、其他问题的讨论

1．如果病人有一些非常特殊的症状和表现，可就这些特殊症状和表现的病理生理基础及临床意义进行探讨。

2．如果病人有第二种疾病，可根据第二种疾病是否重要，是否与主要疾病有关及是否影响主要疾病的治疗等决定要不要在拟诊讨论中进行讨论。

六、诊疗计划

1．检查计划不要简单地罗列一大串检查项目，而应该有重点、有层次、有轻重缓急。

应该体现出自己的思路，可能情况下最好写出流程表，即先做什么，后做什么，某项检查结果如为阴性，下一步该做什么，如为阳性，下一步又该做什么，等等。

2．必要时可在检查计划中对相关和类似的检查项目进行比较，根据各项检查的诊断价值、局限性、患者病情及社会经济因素，说明为什么选择这项检查方法，而不选择那项检查方法。

3．是否写和如何写治疗计划取决于每个病例的情况。

如果诊断还不清楚，治疗计划也就无从订起。

如果治疗中有许多难点，一时不能作出决定，可在拟诊讨论中提出自己的观点，而不必强求马上订出治疗计划，也不要写“待请示上级医师后决定”之类的话。

如果诊断明确，也不存在影响治疗的复杂问题，则应写出治疗计划或原则，并说明自己的理由。

七、住院医师和实习医师的拟诊讨论应有何区别？

就原则和内容而言，住院医师和实习医师在拟诊讨论的书写上没有什么区别，只是住院医师书写的拟诊讨论在首次病程记录下。

主要不同之处在于住院医师写的拟诊讨论应该比实习医师更有高度和深度，更能抓住病例的特点，更能反映出健全和成熟的临床思维。

拟诊讨论举例和点评

例1

一、病例特点：

1. 

高热一月余，抗感染治疗无效。

ESR73mm/1hr,PPD（++），胸部x线：

双上肺陈旧性肺结核，右下肺部感染。

2. 

排暗红色血便4天。

贫血貌，脐周轻压痛。

大便常规有大量红细胞，血色素78g/l。

1年来便秘腹泻交替，食欲差，体重下降20kg。

3. 

肝脾大3年余，近日增大明显。

查体肝脾中度增大。

血小板低，30x109/l。

WBC7.3x109/l,血涂片分类：

中性分类54%，单核30%。

有丙型肝炎史，HbsAg（-），ALTBil大致正常，胃镜未发现食管静脉曲张。

4. 

既往体弱，有冠心病、糖尿病、类风湿关节等多种病史。

二、拟诊讨论：

患者为老年多病女性，本次以高热起病，后出现血便，结合病例特点，分析如下：

关于消化道出血：

根据患者排暗红色血便，无左半结肠刺激征，大便有大量RBC，压痛部位在脐周，胃镜未见病灶，考虑出血部位在小肠。

病因分析：

小肠疾病如crohn病、淋巴瘤、平滑肌瘤均可引起出血，患者不规则高热，消瘦明显，有肝脾大，小肠淋巴瘤可能性大，另外，结核病也可有发热、肝脾大、腹泻便秘交替，虽然肠结核引起大出血的少见，但是肠结核所致小肠弥漫性病变尚不能除外，可在出血期行选择性血管造影或核素检查，明确出血部位，行全消化道造影和小肠气钡双重造影，观察有无小肠病变，结肠镜检查有无回肠末端的病变。

如果未发现异常，则有可能是由于脾亢、血小板减少和/或肠道小血管畸形导致的出血。

肝脾大、发热原因：

患者肝脾逐渐增大3年，考虑为丙型肝炎、肝硬化所致，但是无食管静脉曲张，BUS未见门脉增宽，脾大与门脉高压不符，发热以来，肝脾迅速进一步增大，抗感染治疗无效，在查肥达氏反应、嗜异凝集试验等除外伤寒、传单等后，需要考虑有其他的因素。

1）结核：

患者糖尿病控制不佳，ESR快，胸部X线有陈旧性肺结核，要考虑肺外结核，可行肝穿刺或试验性抗结核治疗。

2）血液病：

Plt低，外周血单核细胞>

1,000，要警惕有无慢性粒单细胞性白血病，复查血涂片，行骨穿+活检检查。

结合小肠出血，有淋巴瘤可能，做相应的肠道检查，CT检查有无腹腔肿大的淋巴结及肝穿刺。

3）自身免疫病：

常多系统受累。

患者有类风湿病史，应查ANA、ENA、Acl、PAIg等，如其他可除外其他疾病，可观察使用激素的疗效。

三、诊疗计划：

禁食、输液、输血、抑酸、止血治疗。

监测重要生命征，注意体温、血象、及肝脾大小的改变。

再有活动出血时行核素或血管造影，明确出血部位，行小肠气钡对比造影、全消化道造影查找出血原因。

胸、腹CT注意有无结核、淋巴结肿大。

病情允许时行肝穿刺。

骨穿+活检。

自身免疫病系列化验，肥达氏反应、嗜异凝集试验。

例2

本例特点：

1．老年男性，慢性病程20年，进展缓慢。

2．反复痛风发作20年，曾有痛风结石，痛风急性发作4天。

3．高血压7-8年，血压控制不满意。

4．夜尿增多3-4年。

5．有双下肢抽搐，乏力、纳差明显。

体格检查贫血貌，心界略有增大，双足第一关节、左膝关节红、肿、皮温高。

实验检查：

血Hb：

8.3g/dl，钾：

6.4mmol/L，Scr：

6mg%，BuN：

69mg/dl，HCO3-15.9mmol/L。

1．慢性肾功能衰竭尿毒症前期

患者病程20余年，长期血尿酸水平偏高，逐渐出现血压增高，血压控制不满意；

近3-4年有早期肾功能受损-夜尿增多表现，病史中尿里有少量蛋白，有小腿痉挛、低钙，钠差、恶心、呕吐等酸中毒及贫血表现，结合目前化验血Scr6mg/dl，BuN69mg/dl。

因此慢性肾功能衰竭，尿毒症前期诊断成立。

慢性肾功能衰竭原发病的诊断考虑与高尿酸性血症、尿酸性肾病有关。

此病肾脏损害以间质损害为主，尿中有少量蛋白，较少出现重度水肿，较早出现高血压、肾浓缩稀释功能障碍、钙、磷代谢紊乱、代谢性酸中毒及贫血。

此患者目前已有多系统受累。

贫血原因以肾脏因素为主，同时受胃大部切除后营养吸收不良影响。

肾性高血压已存在7-8年。

患者双小腿痉挛，提示钙磷代谢紊乱，存在肾性骨病。

血清学检查提示血钾升高，钾：

6.4mmol/L，存在高钾血症。

2．高尿酸血症痛风性关节炎急性发作

反复以右足拇指第一关节红肿热痛为主要症状，受累关节渐累及双膝、双踝等多关节，血尿酸偏高，最高达12mg/dl，曾有痛风石的排除，临床符合痛风表现，秋水仙硷治疗有效。

次次入院前4天急性痛风发作。

3．胃大部切除术后、扁桃体切除术后、阑尾切除术后、腮腺切除术后

诊疗计划

1．完成病例书写常规检查。

2．卧床休息，积极控制痛风急性发作，加用秋水仙碱，简化尿液，酌情使用别嘌啉醇，必要时使用消炎止痛药。

3．低嘌啉、低蛋白饮食，补充必需氨基酸、维生素、铁剂及促红素。

4．评价肾功能、心功能，决定进一步治疗方案。

例3

1．中年，男性，起病缓慢，病程迁延，发热为主症，近期加重并出现意识障碍；

查体发现意识障碍和脑膜刺激征；

2．既往曾有“副伤寒”，并因肠出血而输血，95年河南省曾有小规模的因输血而感染HIV的病例报道；

3．我院急诊CSF检查发现压力正常，蛋白升高，糖和氯化物降低，涂片发现隐球菌；

外院曾发现脑脊压力升高。

拟诊讨论：

本例病史较长，以逐渐加重的发热为主症，近期出现意识障碍。

在可以造成以上临床表现的诸多疾病中，以中枢系统感染性疾病最多。

（1）隐球菌性脑膜脑炎：

隐球菌脑膜炎通常出现在免疫功能低下的病员，多见于男性，以发热、头痛、严重颅内压升高为主要表现，出现严重意识障碍时常提示脑实质受累，为脑膜脑炎。

临床特点类似于结核性脑膜炎，两者区别主要是前者在CSF经墨汁染色发现隐球菌。

本例的临床表现非常符合，因此诊断成立。

（2）脑炎和暴发型流脑：

虽然本例诊断已经明确，但造成发热、意识障碍的中枢神经系统感染的主要疾病-脑炎，还是应该注意鉴别的。

目前乙脑的流行很少见了，但散发病例和其它病毒性脑炎时有报道，应高度警惕。

脑炎患者病情轻重不一，重者可有高热、意识障碍、抽搐、短期内出现呼吸衰竭、颅内压升高和脑膜刺激征，CSF除压力升高外，常规和生化检查异常不明显，常导致死亡或有严重的后遗症。

暴发型流脑除上述表现外，CSF常有显著异常，并具有极高的诊断价值（压力升高，糖、氯化物显著降低，蛋白明显升高，涂片可以发现致病菌）。

（3）免疫缺陷状态：

由于隐球菌感染很少见于免疫功能正常者，因此应警惕患者目前处于免疫缺陷状态，特别是HIV感染。

由于患者曾有输血史，特别是曾有输血感染HIV报道的地区和发生时间，应高度怀疑。

若是，则患者已经处于AIDS晚期，预后极差。

诊疗计划：

1．目前的关键是尽快控制患者的中枢系统症状，虽然急诊CSF压力正常，但结果是值得怀疑的，除非是CSF循环通路发生了粘连。

因此，需要紧急复查腰穿，一旦确定颅内高压，应正规使用甘露醇积极脱水治疗，配合利尿剂，必要时请脑外可行脑室引流，即使即将进行的头颅CT检查未发现严重脑室扩张。

这是抢救患者生命的关键措施。

2．按照我院治疗隐球菌脑膜炎的成功经验，使用两性霉素B并配伍5-Fc进行抗隐球菌治疗。

3．积极的支持、对症治疗是保证治疗成功的前提，特别是高热的处理一定要积极，避免加重颅内高压。

4．由于患者可能存在免疫缺陷状态，因此，进行HIV抗体、CD4/CD8细胞检查是必须的。

不仅有助于判断预后，更重要的是避免发生医护人员因操作不慎而感染HIV的悲剧。