常见症状护理12项及评分细则Word文档格式.docx

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4、评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。

5、评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。

6、评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、、肺功能检查等。

（六）操作要点（40分）

9、提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。

10、每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。

11、保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。

12、根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。

13、根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的养疗或机械通气。

14、遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。

15、呼吸功能训练。

16、指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。

（七）指导要点（20分）

5、告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。

6、指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。

7、指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。

8、指导患者配合养疗或机械通气的方法。

（八）注意事项（20分）

5、评估判断呼吸困难的诱因。

6、安慰患者，增强患者安全感。

7、不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。

8、心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20-30。

发热的护理考核细则（满分100分）

（一）评估和观察要点（10分）

1、评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。

2、评估患者意识状态、生命体征的变化。

3、了解患者相关检查结果。

（二）操作要点（70分）

1、监测体温变化，观察热型。

2、卧床休息，减少机体消耗。

3、高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。

4、降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；

注意降温后的反应，避免虚脱。

5、降温处理30后测量体温。

6、补充水分防止脱水，鼓励患者高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。

7、做好口腔护理。

（三）指导要点（10分）

1、鼓励患者多饮水。

2、告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。

3、告知患者及家属限制探视的重要性。

（四）注意事项（10分）

1、冰袋降温时避免注意冻伤。

2、发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量。

3、对原因不明的发热慎用药物降温，以免影响对热型及临床症状的观察。

4、有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。

5、必要时留取血培养标本。

咳嗽、咳痰的护理

1、评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。

2、评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质。

3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等、评估有无发绀。

4、了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。

1、提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜、减少不良刺激。

2、保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。

3、对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。

4、促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸背部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第6章）。

5、记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。

6、按医嘱指导患者正确用药，观察药物；

疗效和副作用。

1、指导患者识别并避免诱因。

2、告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。

3、指导患者掌握正确的咳嗽方法。

4、教会患者有效的咳痰方法。

5、指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。

1、患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。

2、患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。

3、保持口腔清洁，必要时行口腔护理。

4、有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。

5、对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。

咳嗽、咳痰的护理考核细则（满分100分）

（一）评估和观察要点（20分）

1、评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。

2、评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质。

3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等、评估有无发绀。

4、了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。

（二）操作要点（40分）

1、提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜、减少不良刺激。

2、保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。

3、对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。

4、促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸背部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第6章）。

5、记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。

6、按医嘱指导患者正确用药，观察药物；

（三）指导要点（20分）

1、指导患者识别并避免诱因。

2、告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。

3、指导患者掌握正确的咳嗽方法。

4、教会患者有效的咳痰方法。

5、指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。

（四）注意事项（20分）

1、患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。

2、患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。

3、保持口腔清洁，必要时行口腔护理。

4、有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。

5、对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。

咯血的护理

1、评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2、评估患者生命体征、意识状态，面容与表情等。

3、了解血常规、出凝血时间、结核菌培养等检查结果。

1、大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。

2、及时清理患者口鼻腔血液安慰患者。

3、吸氧。

4、建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药，观察疗效及副作用。

5、观察、记录咯血量和性状。

6、床旁备好大气管插管、吸痰器等抢救用物。

7、保持大便通畅，避免用力排便。

1、告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。

2、指导会员证合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。

3、告知患者及时咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。

1、注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。

2、咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。

3、及时清除口腔及气道血液，避免窒息。

4、做好口腔护理。

5、咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。

咯血的护理考核细则（满分100分）

4、评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

5、评估患者生命体征、意识状态，面容与表情等。

6、了解血常规、出凝血时间、结核菌培养等检查结果。

（六）操纵要点（40分）

8、大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰卧位，头偏向一侧。

9、及时清理患者口鼻腔血液安慰患者。

10、吸氧。

11、建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药，观察疗效及副作用。

12、观察、记录咯血量和性状。

13、床旁备好大气管插管、吸痰器等抢救用物。

14、保持大便通畅，避免用力排便。

4、告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。

5、指导会员证合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食。

6、告知患者及时咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。

6、注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。

7、咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。

8、及时清除口腔及气道血液，避免窒息。

9、做好口腔护理。

10、咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。

恶心、呕吐的护理

1、评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。

2、评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。

3、了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。

4、呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。

（二）操作要点

作要点1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。

2、清理呕吐物，更换清洁床单。

3、必要时监测生命体征。

4、测量和记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。

5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。

（三）指导要点

1、告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。

2、告知患者避免直立性低血压、头晕、心悸的方法。

3、呕吐停止后进食少量清谈、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。

（四）注意事项

1、呕吐发生时应将患者头偏向一侧或坐位。

2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。

3、口服补液时，应少量多次饮用。

4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。

5、剧烈呕吐时，应暂停饮食和口服药物；

待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励饮水。

恶心、呕吐的护理考核细则（满分100分）

（二）评估和观察要点（20分）

呕血、便血的护理

（一）评估和观察要点

1、评估患者呕血、便血原因、诱因，出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2、评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。

3、了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内镜检查等结果。

1、卧床，呕血患者床头抬高10°

~15°

或头偏向一侧。

2、及时清理呕吐物，做好口腔护理。

3、建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及替他止血治疗等抢救措施。

4、检测患者神志及生命体征变化，记录出入量。

5、根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。

6、判断有无再次出血的症状与体征。

（三）指导要点1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施。

2、指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。

3、告知患者缓解症状的方法，避免误吸。

（四）注意事项）

1、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。

2、注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。

3、辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。

4、必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。

呕血、便血的护理考核细则（满分100分）

1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施。

腹胀的护理

1、评估患者腹胀的程度、持续时间、伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2、了解患者相关检查结果。

1、根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。

2、遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。

3、合理饮食，适当活动。

4、做好相关检查的准备工作。

1、指导患者减轻腹胀的方法。

2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。

患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。

腹胀的护理考核细则（满分100分）

（二）操作要点（50分）

（四）注意事项（10分）

心悸的护理

1、评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。

2、评估患者生命体征、意识状况等。

3了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平的检查结果。

1、保持环境安静。

2、卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。

3、测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。

4、指导患者做深呼吸或听音乐等放松方法。

5、遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。

1、指导患者自测脉搏的方法及注意事项。

2、指导患者识别并避免产生心悸的诱因。

1、帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。

2、房颤患者需同时测量心率和脉率。

心悸的护理考核细则（满分100分）

（三）指导要点（15分）

（四）注意事项（15分）

头晕的护理

（一）评估患者和观察要点

1、评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状、与体位及进食有无相关，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

2、评估生命体征、意识状况等。

3、了解患者相关检查结果。

1、保持病室安静，操作轻柔。

2、卧床休息。

3、监测生命体征变化。

4、医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。

5、保持周围环境无障碍物，注意地面防滑。

6、将患者经常使用的物品放在容易拿取的地方。

1、告知患者及家属头晕的诱因。

2、告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。

1、指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。

2、患者活动时需要有人陪伴，症状严重者应卧床休息。

3、教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。

4、对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。

头晕的护理考核细则（满分100分）

（一）评估患者和观察要点（20分）

（二）操作要点（60分）

（三）指导要点（10分）

抽搐的护理

1、评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。

2、评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。

3、了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。

1、立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。

2、取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。

3、加床档，必要时约束保护，吸氧。

4、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。

5、抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。

6、避免强光、声音刺激，保持安静。

1、告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。

2、告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。

3、告知患者避免危险的活动或职业。

4、告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。

5、告知患者和家属切勿自行停药或减药。

1、开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。

2、提高患者服药的依从性。

抽搐的护理考核细则（满分100分）

（一）评估和观察要点（15分）

疼痛的护理

1、评估患者疼痛的部位、性质、他、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理发应；

应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。

2、评估生命体征的变化。

3、了解相关的检查化验结果。

1、根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。

2、给予患者安静、舒适环境。

3、遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。

4、合理饮食，避免便秘。

告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。

遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。