护理病历表格.docx

护理病历表格.docx

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护理病历表格

山西省荣军医院

姓名：

床号：

病案号:

护理问题

护理目标

护

理措施

护士:

日期:

山西省荣军医院

偏（截）瘫患者健康教育指导表

姓名性别科室床号

项目

日期

方式

对象

评价

护士签名

讲解示范书面

病人家属

掌握未掌握

安全护理指导

各种意外预防及处理

起立时低血压预防及处理

体位交换及良肢位摆放

进食指导

饮食指导

入厕指导

更衣指导

皮肤清洁与护理指导

步仃指导

压疮的预防及处理

轮椅的正确使用

移乘指导

并发症的预防

尿路感染的预防

膀胱训练的方法

心理指导

出院指导

山西省荣军医院

脑瘫患者健康教育指导表

姓名性别科室床号

项目

日期

方式

对象

评价

护士签名

讲解示范书面

病人家属

掌握未掌握

安全护理指导

各种意外预防及处理

正确抱姿指导

正确卧位指导

进食指导

饮食指导

入厕指导

预防上呼吸感染

高热的预防及处理

步行指导

皮肤清洁与护理指导

轮椅的正确使用

并发症的预防

服药指导

心理指导

出院指导

山西省荣军医院

入院护理评估

床号

姓名

性别

年龄

科室

病案号

婚姻：

未婚

已婚

职业

民族

籍贯

一、病史资料

入院日期

年

月

日

时

资料来源:

病人家属其他

入院方式：

步行

扶行

轮椅

平车担架

其他

即往史

入院诊断

二、入院护理评估

1、生命体征：

TPRBp

2、饮食：

正常禁食鼻饲造痿管肠外营养

3、睡眠形态：

正常入睡难服镇静剂易醒失眠晨起疲乏其他

4、排泄形态：

排尿：

正常留置尿管间歇导尿膀胱造痿失禁其他

排便：

日次规律：

有无辅助

5、尿管：

有无末次置管时间

6过敏史：

有无药物食物其他

7、自理及活动：

独立协助依赖其他

8皮肤情况：

正常压疮其他

9、精神情绪状态：

情绪稳定焦虑紧张恐惧其他

10、对疾病的认识：

了解不了解部分了解

其他

责任护士

记录时间

山西省荣军医院

康复护理评价表

病案号

姓名

性别

年龄

科室

职业

入院时间

出院时间

发病时间

ADL评价第一次分

第二次分

第三次分

第四次分

诊断

病因

肢体活动

正常活动受限部位：

关节活动

正常、痉挛、挛缩、震颤、足下垂、膝关节屈曲挛缩、肩关节半脱位位、手指挛

呼吸系统

正常、呼吸困难呼吸方式：

胸式、腹式

排尿方式

间歇导尿、集尿袋、留置尿管、压迫排尿、溢尿

排尿功能

正常、失禁、部分失禁

排便功能

正常、便秘、失禁排便方式：

皮肤情况

正常潮红水肿硬结挫伤压疮（部位数量分度

失语状况

运动性失语、感觉性失语、混合型失语

神志观祭

神清合作、理解能力下降、痴呆

心理状态

康复目标

护士：

记录日期:

山西省荣军医院

出院指导

床号：

姓名：

科室：

病案号:

出院诊断

出院日期年月日时

1、饮食指导：

类型：

普食软食半流食流食

糖尿病饮食低盐饮食咼蛋白饮食咼维生素饮食

低蛋白饮食少渣饮食低脂饮食其他

限制饮食

2、特殊药物指导

3、临床康复护理指导

病人/家属签名责任护士签名日期

山西省荣军医院

日常生活活动能力（ADL）评价表

姓名（第页）病案号：

动作

得分

动作

得分

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

一、个人卫生动作

四、排便动作

1

洗脸、洗手

1

能控制小便

2

刷牙

2

能控制大便

3

梳头

3

便后自我处理

4

使用手绢

4

便后冲水

5

刮脸化妆

5

卫生纸使用

6

洗浴

五、器具使用

1

电器插销、开关使用

二、进食动作

2

指甲刀的使用

1

用吸管吸引

3

开、关水龙头

2

用勺叉进食

4

剪刀的使用

3

端碗

5

开瓶盖启罐头

4

用茶杯饮水

6

锁的使用

5

用筷子进食

7

钱包的使用

三、更衣动作

六、认识交流动作

1

穿脱上衣

1

书写

2

穿脱裤子

2

与人交谈

3

穿脱袜子

3

翻书页

4

穿脱鞋

4

打电话

5

穿脱支具

5

使用信封信纸

动作月曰月日月日月日月曰

七、床上运动

评分标准：

满分100分

50项

能独立完成

每项2分

能独立完成、但时间长

每项1.5分

能完成，但需辅助

每项1分

不能完成

每项0分

1前进5m拐弯

2迈过10cm高障碍

3持5kg物步行10m

检查者签名

山西省荣军医院

脑瘫儿童生活活动能力评定量表

姓名（第页）病案号：

动作

得分

动作

得分

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

一、个人卫生动作

四、排便动作

1

洗脸、洗手

1

能控制小便

2

刷牙

2

小便自处理

3

梳头

3

大便自处理

4

使用手绢

5

洗脚

二、进食动作

五、器具使用

1

奶瓶吸吮

1

电器插销使用

2

用手进食

2

电器开关使用

3

用吸管吸引

3

开、关水龙头

4

用勺叉进食

4

剪刀的使用

5

端碗

6

用茶杯饮水

7

水果剥皮

三、更衣动作

六、认识交流（7岁后）

1

穿脱上衣

1

书写

2

穿脱裤子

2

与人交谈

3

穿脱袜子

3

翻书页

4

穿脱鞋

4

注意力集中

5

系鞋带、扣子、拉链

动作

月日

月日

月日

月日

月日

动作

月日

月日

月日

月日

月日

七、认识交流（7岁前）

十、步行动作

1

大小便会示意

1

扶站

2

会招手打招呼

2

扶物或扶步行器行走

3

能简单回答问题

3

独占

4

能表达意愿

4

单脚站

5

独行5米

6

蹲起

八、移动动作

7

能上下台阶

1

翻身

2

仰卧位坐位

3

坐位跪位

总分

4

独立坐位

检查者签名

5

爬

评分标准：

满分100分50项

能独立完成每项2分

能独立完成、但时间长每项1.5分

能完成，但需辅助每项1分

不能完成每项0分

九、步行动作（包括辅助具）

1

床轮椅或步行器

2

轮椅椅子或便器

3

操作手阀

4

坐在轮椅上开关门

5

驱动轮椅前进

6

驱动轮椅后退