小儿肺炎护理病案范文儿科护理病历分析Word下载.docx
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喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。
，坐高42．5cm，头围45cm。
胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2．0×
2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：
呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：
哭时语颤两侧略增强。
叩诊：
两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：
心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹部视诊：
腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：
Hb110g/L，RBC4．0×
1012／L，WBC12．0×
109／L，N70％，L30％。
大便常规：
黄色软便，镜检阴性。
尿常规：
蛋白阴性，WBC2~3／HP。
X线胸片：
双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：
体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×
2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快，语颤略
显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。
WBC12．0×
X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）
1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期
初步诊断
胸片只是从前往后看，拍的一张。
CT是横着躺着拍的很多张，一层一层的，想象一下切一根黄瓜，你得到的是很多片。
所以CT比胸片定位更准。
比如要是较小的病灶在心脏后面的话，这样有心脏挡着就看不太清楚是病变还是心脏的影。
而CT这时就能看清楚。
可以帮助更好的诊断。
你的医生有没有说你是什么类型的肺炎？
最好能把你的片子传上来看看。
冬季门诊为何咳嗽患儿爆满
文/郑玉巧（知名全科医生）
小儿咳嗽给家长带来无尽的烦恼，治疗咳嗽的药物铺天盖地，可就是难止孩子的咳嗽，影响孩子和父母的休息，有的咳嗽把吃进的饭菜都吐了出来，爸爸妈妈的心让孩子的咳声揪得紧紧的，药疗、食疗，理疗，雾化治疗，偏方用了一个又一个，可哪一个也不灵验，久治不愈的小儿咳嗽困扰着爸爸妈妈。
父母们最关心的，最需要解决的是如何止咳。
◎孩子为什么咳嗽
小儿咳嗽是一种症状，是一种保护性反射动作，通过咳嗽把呼吸道中的“垃圾”清理出来，咳嗽同时往往伴有咯痰，痰就是“垃圾”。
那这么说来，咳嗽是好事，就不要止咳治疗了，不是的，当呼吸道中没有“垃圾”，只是有充血、水肿，或由于长期咳嗽刺激，使咳嗽中枢持久处于高度兴奋状态，这时的咳嗽就不是具有保护作用的反射动作了，就应该积极止咳了，即使是保护性的，如果咳嗽剧烈，影响睡眠和进食，也要治疗，止咳治疗也包括祛痰，化痰，减轻呼吸道黏膜水肿，恢复气管内膜纤毛作用等。
因此，止咳治疗不是简单的服用止咳药。
首先要分析咳嗽的原发因素。
针对病因治疗，才会收到好的效果。
◎针对病因治疗咳嗽
由各种病毒、细菌及其他微生物感染引起的呼吸道感染，如果感染局限在环状软骨以上（咽部以上），就是上呼吸道感染，如果感染发展至环状软骨以下（咽部以下），就是下呼吸道感染，就是气管，支气管，毛细支气管，肺泡，肺间质感染，如果用大树做形象比喻，把大树倒过来，树根以上是上呼吸道，树根以下是下呼吸道。
树干是气管，树枝是支气管，树叶梗是毛细支气管，树叶是肺泡，树叶间隙就是肺间质了。
整个呼吸道都可遭受各种外来因素侵袭而发生病理变化，这些外来因素，并不单纯是病毒，细菌，还可以是各种微生物，也可以是各种理化因素，环境因素等，或者是由于病毒，细菌和各种因素导致呼吸道黏膜发生的病变，不能随着病毒，细菌和各种微生物的消亡而改善，导致呼吸道黏膜自身功能的损伤，就形成了经久不愈的咳嗽。
因此，这就是即使使用很高级的抗菌素也难以治疗咳嗽的症结，必须改善呼吸道黏膜本身的功能。
才能根治咳嗽。
◎引起咳嗽的疾病
按解剖部位，呼吸道从上至下依次为：
额窦炎、鼻窦炎、鼻炎、咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎，毛细支气管炎、肺炎。
按疾病谱分：
有百日咳，百日咳综合征，感冒，流感，上感，过敏性咳嗽，支气管哮喘，心性咳嗽，还可按咳嗽类型分为外周性咳嗽，中枢性咳嗽，按照中医理论可分为：
湿热咳嗽，寒喘咳嗽，发热咳嗽，伤风咳嗽等。
要针对这些疾病加以治疗，咳嗽治疗是辅佐治疗，不能把止咳治疗的砝码重重加在止咳药上。
额窦炎，鼻窦炎，鼻炎，咽炎，都是比较难治的疾病，属于耳鼻科范畴，而小儿看病大都在小儿内科门诊，容易误诊，家长要想到看一下耳鼻科医生，及时祛除引起咳嗽的病因，即使是气管炎，肺炎引起的咳嗽，也不一定都有活动感染，对于经久不愈的咳嗽，不要长期使用抗菌素，更没有必要长期使用抗病毒药物。
没有细菌，病毒感染，还长期使用抗菌素只能增加药物的副作用，白细胞下降，菌群失调，胃功能受损，小儿食欲下降，是利少弊多，是不可取的。
这时的治疗，应该把重点放在对呼吸道黏膜的保护，修复，功能的恢复等上，如服用维生素AD胶丸，有利于内膜的修复，多喝水，室内空气湿度适宜，使纤毛运动功能改善，痰液变稀薄，有利于排出，空气新鲜，减少室内灰尘，减少理化因素刺激，帮助呼吸道内膜功能的恢复。
◎误诊率惊人的过敏性咳嗽
过敏性咳嗽是机体对抗原性或非抗原___引起的一种持续性炎性反应，患儿常出现持续性或反复发作的剧烈咳嗽。
如不及时诊断和积极治疗这种咳嗽，大约有42.9%患儿就可出现哮喘症状，甚至发展为支气管哮喘。
?
如何鉴别小儿过敏性咳嗽呢？
过敏性咳嗽可发生于任何年龄的小儿，咳嗽反复或持续发作一个月以上。
发病并不限于冬春二季，以夜间和早晨发作较多见，运动或哭闹时咳嗽加重。
大部分孩子的咳嗽为刺激性咳嗽，有痰液。
往往有家族或个人过敏史。
大多数患儿在婴儿期有婴儿湿疹和过敏性鼻炎病史。
用抗生素和止咳药物治疗无效。
如何治疗过敏性咳嗽呢？
舒喘灵和酮替酚是比较有效的药物，一般在服用2—5天咳嗽症状可消失，也有的患儿需要连续服药后半个月到一个月内咳嗽才能消失。
酮替酚最好维持治疗半年，舒喘灵在咳嗽症状消失后维持治疗半个月。
小儿过敏性咳嗽是常见病，又称“咳嗽变异性哮喘”，但是，至今尚未引起医生和家长的足够重视。
误诊率高达95％。
有许多患儿因为慢性或反复地咳嗽被当作上呼吸道感染或支气管炎，长期以来一直治“咳嗽”，都大量使用抗生素和止咳药，既延误了病情，又造成了抗生素的滥用和耐药性的上升等。
联合用几种止咳药物也不见咳嗽明显好转。
对这样的长期咳嗽，如用一般抗生素和止咳药物不能使症状缓解，并且除了其他器质性疾病，家长应想到孩子可能患了过敏性咳嗽，若能做到早发现和适当地抗过敏治疗，将有助于降低患儿呼吸道粘膜的敏感性，这样可预防发展成为哮喘。
反之，若一味地治标，将使病情发展，最终可能发展成为哮喘，严重地影响孩子的身心健康。
◎止咳祛痰药的选择
小儿一般不适合使用中枢性镇咳药，如可待因，咳必清，咳美芬等，婴幼儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，气道管腔狭窄，血管丰富，纤毛运动较差，痰液不易排出，如果一咳嗽，便给予较强的止咳药，咳嗽虽暂时得以停止，但气管黏膜上的纤毛上皮细胞的运痰功能和支气管平滑肌的收缩蠕动功能受到了抑制，痰液不能顺利排出，大量痰液蓄积在气管和支气管内，影响呼吸功能。
联邦止咳露中含有可待因，要注意服用剂量和时间，一般较剧烈的刺激性干咳可选用这类止咳药。
但要在治疗原发病的基础上使用。
小儿咳嗽适合选用兼有祛痰，化痰作用的止咳药，糖浆优于片剂，糖浆服用后附着在咽部黏膜上，减弱了对黏膜的刺激作用，本身就可达镇咳目的，服用时不要用水稀释，也不用用水送服。
按中医理论，把咳嗽分为热咳、寒咳、伤风咳嗽和内伤咳嗽，选用中药止咳糖浆时，因药性不同，也有寒、热、温、凉之分，须对症服用。
蛇胆川贝液具有驱风镇咳、除痰散结之功效，主治风热咳嗽、咳嗽多痰等症，对于风寒引起的咳嗽、咯白稀痰、夜重日轻者切勿使用。
复方枇杷膏，具有清肺、止咳、化痰之功效，适用于风热咳嗽、咽喉干燥、咳嗽不爽等证。
鲜竹沥药性偏寒，有清热润肺、化痰止咳作用，适用于燥咳及痰黄带血者，风寒咳嗽则不宜服用。
消咳喘药性偏热，不能用于小儿的发热咳嗽、痰黄带血者。
另外，百日咳糖浆药性都偏温，用于伤风感冒引起的咳嗽比较适宜，如果是风热感冒引起的咳嗽，则不可服用。
虚证咳嗽多为慢性咳嗽，且咳嗽无力，并伴虚弱多汗，四肢发凉，此时宜用桂龙咳喘丸、固肾咳喘丸等。
还有一种临床上比较常用的止咳药———伤风止咳糖浆，也叫非那根糖浆，以止咳为主，兼顾化痰，并有镇静作用，适用于夜间咳嗽多痰、影响睡眠及由于过敏引起的支气管炎等病，小儿要掌握好剂量。
在治疗咳嗽时，不要长期服用抗菌素，要找出病因，在治疗原发病的基础上，选择恰当的止咳祛痰药，注意护理。
参考资料：
小儿支气管炎大多为急性支气管炎，而且多为病毒感染所致。
一般病情不重，虽然有发热、咳嗽、干咳、甚至咳嗽有痰，但常于7～10天内痊愈。
但可反复发生支气管炎，甚至转为支气管肺炎。
有先天性心脏病左向右分流型，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭的婴幼儿，通常更易反复发生支气管炎。
百日咳细菌引起的支气管炎，有阵发性痉挛性咳嗽、吐痰的显著特点，通常先有阵咳、后出现鸡鸣样回声，甚至咳吐、发绀，由于百—白—破预防针的普遍接种，如今百日咳已经很少见了，病情也轻多了，病程也不到100天了。
小儿支气管炎很少转变成慢性支气管炎，更少发展为肺源性心脏病或支气管扩张症。
总的来说，小儿支气管炎的预后还是比较好的，容易治疗并痊愈。
【护理措施】
1.休息与保暖患儿应减少活动，增加休息时间，卧床时头胸部稍提高，使呼吸通
畅。
室内空气新鲜，保持适宜的温湿度，避免对流风。
2．保证充足的水分及营养供给鼓励患儿多饮水，必要时由静脉补充。
给予易消化
营养丰富的饮食，发热期间进食流质或半流质为宜。
3．保持口腔清洁由于患儿发热、咳嗽、痰多且粘稠，咳嗽剧烈时可引起呕吐，故
要保持口腔卫生，以增加舒适感，增进食欲，促进毒素的排泄。
婴幼儿可在进食后喂适
量开水，以清洁口腔。
年长儿应在晨起、餐后、睡前漱洗口腔。
4．发热护理热度不高不需特殊处理，高热时要采取物理降温或药物降温措施（参
阅本章第二节高热的护理），防止发生惊厥。
5．观察呼吸道分泌物的性质及能否有效地咳出痰液指导并鼓励患儿有效咳嗽；
若
痰液粘稠可适当提高病室湿度，室内温度宜维持在60％左右，以湿化空气，稀释分泌物，
也可采用超声雾化吸入或蒸气吸入；
对于咳嗽无力的患儿，宜经常更换体位，拍背，使
呼吸道分泌物易于排出，促进炎症消散；
如果分泌物多，影响呼吸时，要用吸引器，及
时清除痰液，保持呼吸道通畅．有咳喘症状者可给予氧气吸入。
6．健康教育加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化
的适应能力。
根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。
在呼吸道疾病流行期间，不要
让小孩到公共场所，以免交叉感染。
积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，
按时预防接种，增强机体的免疫能力。
治疗咳嗽首先要判断引起咳嗽的疾病本身是否严重。
在伤风感冒时，偶而几声咳嗽，只要用白萝卜煮汤喝就可以。
若咳嗽、痰稠粘者，可服用使分泌物变稀的药物，如氯化铵1/3～1/2片，1日3次；
棕色合剂1ml/岁·
次，日3次；
鲜竹沥5～10ml，1日3次；
祛痰灵：
5～10ml，1日3次。
同时，可配合消炎药，如阿莫西林冲剂1～2袋，1日3次；
再林0.5～1.5袋，1日3次；
琥乙红霉素冲剂或片剂30mg/kg·
日，分3次口服。
但是，对于体质较差，大便经常稀薄的小儿，不宜用鲜竹沥和祛痰灵。
如果咳嗽伴有高热，应注意是否有肺炎，要带孩子到医院诊治。
如果咳嗽时间长且伴低热、消瘦，要到医院检查一下是否有肺结核。
如果咳嗽发生在大哭、大笑或吃东西时，并伴气急青紫，应立即拍小孩胸背，采取头低位，以利咳出呛入的异物。
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1.小孩咳嗽
寒咳多数痰是白色、泡
沫状，咳声重浊。
风咳
多数痰少、咳声如空空
声且带痒。
你的孩子属感冒后患上
支气管炎未痊愈，属风
寒闭肺。
小儿咳嗽是十
分复杂，常寒随热化，
表里同病，如果痰声重
浊、有气喘，急则应该
先用nabeliser，先使
支气管扩张，痰咳出来
之后才用中药调理，但
千万不要吃补药。
中医治疗咳嗽是通过中
医辨证法，效果较理想
。
若带喘可以中西医配
合治疗。
目前她应该避
免服生、冷食物，若对
高蛋白有过敏则不可吃
海鲜、鸡肉。
你可以做
杏仁奶茶给她喝（即
Almondmilk）。
将美国杏仁脱皮加水拌
搅过滤后成茶，加热后
加入蜜糖和少许淮山粉
即可饮用。
2.小孩咳嗽
咳嗽的中医分型有风咳、寒咳、热咳、痰等，但常是互相兼杂并见的。
如常见风寒、风热等等。
辩证是以痰的颜色、质稠或稀、咳的时候是日间多或夜间较多、遇冷或遇热则剧等，后以舌、脉诊互参而诊断属那个类型，方可论治。
据您的描述，您孩子所患的咳嗽应是风寒感冒所致。
可试购成药“小青龙糖浆”或“杏苏糖浆”服用。
平时应避免进食寒冷的食物，如冰水、雪糕等。
最好找中医师确诊治疗。
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对咳嗽小孩的护理zt
咳嗽是小儿呼吸系统最常见的病症，几乎所有肺系疾病均有咳嗽症状。
中医认为小儿咳嗽，病变在肺。
小儿咳嗽易发生的主要原因是肺脏娇嫩，常有不足，以及卫表不固，御邪之力薄弱等内在不足。
临床上经常看到不少孩子不能适应气候的骤变而反复感冒咳嗽。
这些孩子对外界环境适应能力差，抵抗力薄弱，特别易为各种致病因素所感染，除与小儿正处在生长发育未成熟阶段有关外，还因为这些孩子多数偏食甜食油腻，加之居室气温过暖，或过于娇爱，裘衣鸭被，影响了孩子的自行散热能力，而形成肺胃蕴热的体质，这样的孩子易出现烦急哭闹，两颊欣红，睡眠不安。
夜受风凉，则表现为发热、流涕、咳嗽、咽痛，痰不易咳出等。
有部分孩子，由于饮食不当，过食冷饮冰食，逐渐形成寒冷伤脾的厌食症。
由于长期食欲不振，脾胃虚弱，消化吸收功能减弱，营养不能满足身体需要，而使抵抗力下降，此时若受风寒外邪，易引起感冒。
疾病反复发作，往往鼻塞流涕，咳嗽痰多。
用消炎药、止咳化痰药治疗，效果不好，因而病程迁延。
可见，家长合理喂养孩子是十分重要的。
对于小儿感冒咳嗽，请家长注意以下几点：
首先，在流感流行季节，孩子发烧，感冒咳嗽，应该有一个较长的病程，在医生诊治后，按医生的指导在家服药、护理。
不要因为孩子发烧不退，反复到医院去，而增加重复感染的机会。
其二，孩子感冒初期，病情不重时，可以先吃些小儿感冒药；
发烧达38.5℃以上时，及时吃退烧药，尽量安静休息，多喝开水。
当病情加重时，要及时到医院求治，这时就不宜自己处理了，尤其不要随便服用成人药物。
另外，家长对孩子的护理非常重要，孩子睡不着不必强迫，可以坐着玩。
对伴有呕吐、腹泻的病儿第一天应给流食。
对一般的发烧、咳嗽病儿，要吃些可口的、清淡的、有营养的饮食，冬天务必给热的饮食，面条、片汤都很好。
发烧出汗体液消耗多，要多喝水和果汁，多吃水果。
孩子病时不要洗澡，因为洗澡会使血液循环旺盛，于安静不利，且会再受凉。
痰多的孩子确会因洗澡而增加分泌物，但只能在患病一周后，早晨稍有咳嗽，食欲也好，能玩，不发烧时，可在入睡前洗一次澡。
如睡得好，以后就可以隔一天洗一次。
民间常用梨、冰糖煎水治咳法有以下几种：
一是梨加杏仁加冰糖水煎，治风热咳嗽；
一是梨加橘皮加白萝卜加红糖水煎，治风寒咳嗽；
一是梨加川贝加冰糖水煎，用于干咳、久咳、痰少的病儿。
均有一定的疗效。
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小孩咳嗽逾3周该看医生
任何时候，小孩如果咳嗽超过三个星期，家长便应重视，一定要找医生检查。
咳嗽是小孩常有的，家长却不可掉以轻心。
新加坡著名儿科医生王荣侨，在最新一期的《安微尼亚山医院院讯》里撰文指出，咳嗽本身实际上是一种生理功能，能帮小孩清除呼吸管道中多余的分泌物和外来的有毒物质。
可是，持续性的咳嗽就没有为小孩带来这个好处。
王医生强调，家长应为医生提供小孩在咳嗽方面的详细病历，这样将能最好地协助医生做出正确的诊断，并且对症下药。
另一方面，医生认为也应给家长提供小孩咳嗽方面的知识。
某些时候，这还可能是唯一的治疗方法，而且不用任何药物。
王荣侨医生
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