妇科九妊娠合并肝炎ICP羊水栓塞课后作业10页word资料.docx
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妇科九妊娠合并肝炎ICP羊水栓塞课后作业10页word资料
一、简答题:
1.妊娠合并重症肝炎的诊断要点及预防。
目前认为5种类型的肝炎病毒都能引起重型肝炎,其中乙型、尤其乙型与丙型,乙型与丁型肝炎的重叠感染为重症肝炎的重要原因。
以下症状有助于妊娠合并重症肝炎的诊断①消化道症状严重,表现为食欲极度减退,频繁呕吐,腹胀,出现腹水。
②黄疸迅速加深,血清总胆红素值>171µmol/L(10mg/d1)。
③出现肝臭气味,肝脏进行性缩小,肝功能明显异常,酶胆分离,A/I球蛋白比倒置。
④凝血功能障碍,全身出血倾向。
⑤迅速出现肝性脑病表现,烦躁不安、嗜睡、昏迷。
⑥肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
预防:
病毒性肝炎尚无特异性治疗方法,除乙肝外其他型肝炎也尚无有效主动免疫制剂,故采取以切断传播途径为主的综合防治措施极为重要。
⑴加强宣教和围生期保健:
重视孕期监护,加强营养,摄取高蛋白,高碳水化合物和高维生素食物。
常规检测肝功能和肝炎病毒血清学抗原抗体。
⑵甲肝的预防有甲型肝炎密切接触史的孕妇,接触7日后肌肉注射丙种球蛋白2-3ml。
⑶乙肝的预防有乙型肝炎密切接触史的孕妇,先注射乙型肝炎免疫球蛋白,病删查HBsAg
抗-HBs抗体和抗-HBc抗体,三项均阴性的孕妇可以注射乙型肝炎免疫疫苗。
HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩时,应严格实施消毒隔离措施,防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等,以减少垂直传播。
我国新生儿出生后应行常规飞乙肝疫苗接种。
1主动免疫,即新生儿在出生后的24小时内接种乙肝疫苗,剂量为10微克,按0、1、6个月的程序,单用疫苗注射3次。
这种方式的免疫效果可维持5年或更长。
2被动免疫,在新生儿出生后,要尽可能在最短的时间内(不超过24小时)为其肌肉注射高效价乙肝免疫球蛋白,剂量为0.05~0.07毫升/公斤,生后一个月,三个月分别肌注0.17ml/kg。
3联合免疫,乙肝疫苗按上述方法进行,HBIG改为出生后48小时肌注0.5ml一次。
在主动免疫建立之前,先建立被动免疫。
⑷丙型肝炎的预防尚无特效的免疫方法。
减少医源性的感染是预防丙型肝炎的重要环节。
2.妊娠与肝炎间的相互影响、母婴传播的方式。
妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响:
妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性,但因为妊娠期新陈代谢率高,营养物质消耗增多,糖原储备降低;妊娠早期食欲不振,体内营养物质相对不足,蛋白质缺乏,使肝脏抗病能力降低;妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘产生多量雌激素等需在肝内灭活,并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄;胎儿代谢产物需经母体肝内解毒;分娩时体力消耗、缺氧,酸性代谢物质产生增加以及产后失血等因素,加重肝脏负担,使病毒性肝炎病情加重、复杂,增加诊断和治疗的难度,重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37~65倍。
妊娠并发症引起的肝损害,极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断难度增加。
病毒性肝炎对母儿的影响:
(1)对围生儿的影响:
有报道肝功能异常的围生儿死亡率高达46%。
妊娠早期患病毒性肝炎,胎儿畸形发生率约高2倍。
近年研究发现病毒性肝炎与唐氏综合征的发病密切相关。
妊娠期患病毒性肝炎,胎儿可通过垂直传播而感染,尤以乙型肝炎母婴传播率较高。
婴儿T细胞功能尚未完全发育,对HBsAg有免疫耐受,容易成为慢性携带状态。
围生期感染的婴儿,有相当一部分将转为慢性病毒携带状态,以后容易发展为肝硬化或原发性肝癌。
(2)对母体的影响:
妊娠并发症、合并症发生率增加:
妊娠早期合并急性病毒性肝炎,可使早孕反应加重;妊娠晚期合并急性病毒性肝炎,可能因为醛固酮的灭活能力下降,使得妊娠期高血压疾病的发病率增加;分娩时因凝血因子合成功能减退,容易发生产后出血。
妊娠晚期发生急性病毒性肝炎重症率及死亡率较非孕妇女高。
有资料报道,重症肝炎的发生率为非孕妇女的66倍,在肝功能衰竭基础上,以凝血功能障碍所致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因,最终导致肝性脑病和肝肾综合征,直接威胁母婴安全。
肝炎病毒的垂直传播
(1)甲型病毒性肝炎:
甲型肝炎病毒一般不通过胎盘传给胎儿,故垂直传播的可能性极小,但分娩过程中接触母体血液、吸入羊水或受粪便污染可使新生儿感染。
(2)乙型病毒性肝炎:
孕妇患乙型病毒性肝炎极易使婴儿成为慢性乙型肝炎病毒携带者,母婴传播引起的HBV感染在我国约占婴幼儿感染的1/3,40%~50%的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的。
弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等感染,导致胎盘裂隙形成,胎盘屏障功能破坏,亦可增加HBV感染的可能性。
艾滋病病毒感染同样会增加HBV的感染率。
HBV母婴传播有3种途径:
1)宫内传播:
HBV宫内感染率为9.1%~36.7%。
宫内传播的机制尚不清楚,可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。
2)产时传播:
是HBV母婴传播的主要途径,占40%~60%。
胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂,母血漏入胎儿血循环。
只要有10ml母血进入胎儿体内即可使胎儿感染。
3)产后传播:
与接触母乳及母亲唾液有关。
据报道,当母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时母乳HBV-DNA出现率为100%,单纯HBsAg阳性时,母乳HBV-DNA出现率为46%左右。
(3)丙型病毒性肝炎:
国外文献报道丙型肝炎病毒在母婴问垂直传播的发生率4%~7%。
当母血清中检测到较高滴度的HCV-RNA(超过l06拷贝/ml)时,才发生母婴传播。
妊娠晚期患丙型肝炎,约2/3发生母婴传播,受感染者约l/3将来发展为慢性肝病,许多发生宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。
(4)丁型病毒性肝炎:
传播途径与HBV相同。
(5)戊型病毒性肝炎:
通过粪口途径传播,水及食物被污染可引起暴发流行。
(6)庚型肝炎和输血传播病毒(己型)引起的肝炎:
己型肝炎主要经输血传播;庚型(HGV)肝炎可发生母婴传播。
但有人认为,HGV母婴传播虽较常见,但婴儿感染HGV后并不导致肝功能紊乱。
慢性乙、丙型肝炎患者易发生HGV感染。
3.简述ICP的临床表现以及对母儿的影响。
临床表现
症状多数患者首发症状为妊娠晚期发生无损伤的皮肤瘙痒,月80%患者在妊娠30周后出现,有的甚至更早。
瘙痒程度不一,常呈持续性,白昼轻,夜间加重。
瘙痒一般先从手掌和脚掌开始,然后逐渐向肢体延伸,甚至可发展到面部,但极少侵及粘膜,瘙痒症状于分娩后4-6周消失。
体征四肢皮肤可见抓痕,10%-15%患者发生数日至数周内,出现轻度黄疸和轻度直接胆红素升高。
部分病例黄疸与瘙痒同时发生,于分娩后4-6周消失。
对母儿的影响
对孕妇的影响:
ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少,致使凝血功能异常,导致产后出血,也可发生糖、脂代谢紊乱。
对胎儿、新生儿的影响由于胆质酸可以通过胎盘,孕妇体内胆汁酸增高导致胎儿体内增多,使羊水、脐血、胎粪中胆汁酸水平升高。
胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。
可发生胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染。
此外,尚有胎儿生长受限晚期不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。
4.简述羊水栓塞的临床表现及对母儿的影响。
羊水栓塞发病特点是起病急骤,来势凶险。
多发生在生产过程中,尤其是胎儿娩出前后的短时间内。
典型的临床表现可分为三个渐进阶段:
①心肺功能衰竭和休克:
在分娩过程中,突发寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状,随后出现发绀、呼吸困难、心率加快,出现循环衰竭和休克状态。
肺部听诊可闻及湿罗音,若有肺水肿,患者可有咯血性泡沫状痰。
②DIC引起的出血:
患者度过心肺功能衰竭和休克阶段,则进入凝血功能障碍阶段,表现为阴道流血,血液不凝固。
③急性肾衰竭由于全身循环衰竭,肾脏血流量减少,出现肾脏微血管栓塞,肾脏缺血引起肾脏损伤,表现为尿少、无尿和尿毒症征象。
一旦肾实质损伤,可致肾衰竭。
对母儿的影响
对孕妇的影响
①肺动脉高压和急性呼吸循环衰竭羊水中存在来自胎儿的微粒物质,一旦进入母体血循环,则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞,致肺动脉压升高,右心负荷加重,左心房压急剧下降,于是心搏出量明显减少,肺回流量也明显下降,肺通气与血流比例失调,最终致末梢循环衰竭,急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。
②过敏性休克羊水中的抗原成分可以引起Ⅰ型变态反应,
③DIC羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍,一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子),可激活外源性凝血系统,导致DIC。
④多脏器损伤:
DIC等病理变化常使母体多脏器受累,以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。
临床表现为急性肝、肾功能衰竭。
对胎儿的影响,基本没有。
二、选择题:
1.重症肝炎产妇产后出血的常见原因是E
A.子宫收缩乏力
B.软产道裂伤
C.胎盘粘连
D.胎盘残留
E.凝血功能障碍
2.妊娠合并急性病毒性肝炎时,昏迷前期口服新霉素是为了B
A.预防感染
B.减少游离氨及其他毒素的形成
C.消除肠道内感染灶
D.控制重症肝炎进展
E.抑制需氧菌和厌氧菌
3.抢救羊水栓塞的首要措施是B
A.纠正DIC及继发纤溶
B.纠正呼吸循环衰竭
C.纠正肾功衰竭
D.立即终止妊娠
E.切除子宫
4.关于病毒性肝炎对妊娠的影响,下列选项正确的是:
A
A.凝血因子合成降低
B.使血浆醛固酮水平下降
C.仅重症肝炎易发生产后出血
D.妊娠期肝炎的死亡率同飞妊娠期
E.病毒性肝炎不增加胎儿畸形的发生率,但流产率、早产率增加。
5.一孕妇,妊娠35周,皮肤瘙痒2周。
查体:
血压140/85mmHg宫高32cm,腹围96cm,胎位LOA,胎心132次/分。
腹部及双下肢皮肤见抓痕。
血液检查:
丙氨酸转氨酶(ALT)180u/L,门冬氨酸转氨酶(AST)98u/L,总胆汁酸89umol/L,甘胆酸(CG)1698umol/L。
可能的诊断:
D
A.妊娠期肝功能损害
B.妊娠瘙痒症
C.急性脂肪肝
D.妊娠期肝内胆汁淤积症
E.轻度子痫前期
6.某女,27岁,妊娠39周,孕期检查正常。
自然临产,宫缩强,胎膜刚破,突然出现烦躁、呛咳、呼吸困难、发绀、休克,数分钟后死亡。
最可能的诊断是:
B
A.子痫
B.羊水栓塞
C.子宫破裂
D.胎盘早剥
E.前置胎盘
7.关于羊水栓塞的描述,不正确的是:
E
A.多发生于分娩过程中
B.胸部X线片双肺弥散性点状浸润影
C.心电图提示右心房、右心室扩大
D.产妇死亡率高达70%-80%
E.急产不是羊水栓塞的好发因素
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