承装试修电力设施许可证表Word文件下载.docx

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申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。

申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。

在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。

4.申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。

5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。

需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。

若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。

6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。

装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。

附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。

法定代表人声明

本人（法定代表人姓名）身份证号码郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。

我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。

法定代表人（签字）：

（公章）

年月日

一、申请人基本情况

单位名称

单位类型

法人执照（证书）编号

注册资本

（开办资金）

万元

净资产

万元

住所

通讯地址

及邮编

组织机构代码

电话

传真

电子邮箱

申请性质

□申请；

□许可事项变更；

□延续

□合并后申请□分立后申请

许可证送达方式

□邮寄；

□自取

申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级

本单位申请承装（修、试）电力设施许可证

（公章）

年月日

二、技术负责人简历表

姓名

性别

出生年月

相片

学历

毕业

院校

专业

参加工作时间

年月日

从事承装（修、试）电力

设施工作时间及年限

工作年限年

专业技术职务、职称

职称证书编号、发证机关、发证时间

主要工作经历

起止时间

工作单位

职务、职称

证明人及联系电话

三、技术及经济管理人员表

技术及经济管理人员总人数：

其中：

电力相关专业工程技术人员总数：

中级以上职称人数

初级职称人数

技术及经济管理人员明细

序号

职称

（技术等级）

职称（技术等级）

确认单位、证件编号

四、安全负责人简历表

安全学习和培训经历

学习、培训起止时间

学习、培训内容

培训证书等证明材料的名称、发证单位

五、安全监督人员表

安全监督人员总数：

专职人数

兼职人数

安全监督人员明细

职务或岗位

是否专职

六、电力相关专业注册建造师人员表

注册建造师总数：

一级注册建造师人数：

电力相关专业注册建造师明细

级别

证书编号

发证机关

注册单位

七、持电工进网作业许可证人员表

持电工进网作业许可证人员总数：

其中

高压类电工人数：

特种类电工人数：

高压试验专业电工人数

继电保护专业电工人数

电力电缆专业电工人数

持电工进网作业许可证人员明细

许可证编号

许可类别

八、预算、质检人员和安装工长表

预算人员总数

质检人员总数

安装工长总数

预算、质检人员和安装工长明细

岗位类别

岗位证明文件

十、规定年限内主要工程业绩表

工程名称

工程电压等级和

工程量

业主单位

合同价格

（万元）

开工时间

和竣工时间

质量评定

结果

安全

状况

十一、主要设备及机具表—自有设备

设备名称

设备型号/出厂时间

数量

原值

购置时间、价格（万元）

净值（万元）

十二、主要设备及机具表—租赁设备

设备

名称

出租单位

租赁合同名称、编号

租赁起止时间

租赁

十三、申请表附件材料明细

页数

（份数）

附件材料名称

备注

附件一

企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介

附件二

技术档案管理制度复印件

附件三

技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件

附件四

技术及经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明

附件五

安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件

附件六

安全监督人员身份证复印件、社会保险缴纳证明

附件七

电力相关专业注册建造师资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明

申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件八

电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明

附件九

预算、质检人员和安装工长的岗位证明材料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明

附件十

生产经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告

附件十一

会计师事务所出具的单位净资产审核报告

附件十二

对于申请承装类的，提供规定年限内各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同、决算书；

对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明；

申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件十三

对于自有设备，提供购置发票复印件、会计师事务所出具的实物资产状况核查及资产财务状况报告；

对于租赁设备，提供租赁合同和出租方发票复印件

附件十四

安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件

附件十五

合并证明材料

合并单位提供

附件十六

合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证

附件十七

分立证明文件

分立单位提供

附件十八

分立单位的业绩证明材料

附件十九

分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证

附件二十

申请许可证许可事项变更、许可证延续的单位提供