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✓E.心力衰竭致肾功能减退

审题：

一般资料

2周来，出现胸闷、气促。

病史

贫血貌，颈静脉怒张，心界向左扩大，P104次/分，两肺底有细小湿罗音，肝肋下二指，下肢水肿（++）。

体格检查

尿蛋白（+），Cr884mmol/L。

辅助检查

找关键词：

【关键词1】高血压

什么是高血压？

原发性高血压：

是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心，脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。

【关键词2】贫血貌

为什么会出现贫血貌？

1.肝功能障碍；

2.肾功能障碍；

3.饮食摄入不足。

【关键词3】颈静脉怒张

提示：

右心衰。

【关键词4】心界向左扩大

左心室增大。

正常心界【歌诀】

正常心界右二、三，

唯IV肋三、四添，

左III更加0.5，

IV间五六，七九偏。

【关键词5】心率

心衰时心率代偿增快。

【关键词6】肝脏肋下两指

体循环淤血。

【关键词7】下肢水肿

心功能不全。

【关键词8】尿蛋白

肾功能不全。

【关键词9】血肌酐

慢性肾衰竭。

通过以上分析不难得出诊断：

1、3级高血压极高危组；

2、心力衰竭；

3、慢性肾衰竭。

内科学病例部分：

呼吸系统疾病--------病例分析

病例摘要一：

患者男性，32岁，工人。

以突发寒战，高热，伴头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振1小时急诊入院。

追问病史，患者平时体健，昨日淋雨，当时无特殊不适。

体检：

T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。

右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。

心率115次／分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。

腹部，四肢无异常。

X线：

肺部有大片密度增高阴影。

问题：

1．诊断。

2．诊断依据。

3．鉴别诊断。

1．诊断：

肺炎球菌肺炎。

2．诊断依据：

①有受凉上呼吸道感染的症状；

②典型的症状——高热寒战；

③典型的体征：

呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；

④伴有消化道症状：

食欲减退；

⑤X线特点。

3．鉴别诊断：

①干酪性肺炎。

②其它细菌引起的肺炎。

③急性肺脓肿。

④肺癌。

⑤急性渗出性胸膜炎。

病例摘要二：

女性，54岁，2周前牙痛，右颌中度肿胀。

未治疗。

4天来高热，体温39.8℃，寒战、咳嗽、咳少量白痰。

其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。

血WBC21×

109/L，中性粒细胞94%。

X线胸片：

左上肺大片浓密阴影，内有3×

3cm空洞及液平。

3．主要需要与哪些疾病鉴别。

1．应首先考虑的诊断是吸入性肺脓肿。

①有口腔感染灶;

②突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰；

③X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平；

④感染血象。

3．需要鉴别的疾病有：

①细菌性肺炎；

②空洞型肺结核继发感染；

③原发性支气管肺癌；

④支气管囊肿继发感染。

病例摘要三：

患者，男性，34岁，以发热，乏力，咳嗽，咳痰1个月收住院。

1个月前病人出现发热。

T37.8～38.5℃，伴乏力，咳嗽，咳少量白粘痰，在当地医院给以青霉素治疗，上述症状无明显好转，体温仍380C左右，为进一步诊治而来院。

查体：

T38.5℃，P88次／min，BPl5／1lkPa，发育正常，营养中等，神清。

口唇紫绀。

双侧扁桃体不肿大，咽部无充血。

两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，肝肋缘下未触及，无杵状指（趾）。

实验室检查：

血WBC8．0×

109／L，N67％，L33％，血沉55mm／h；

痰涂片：

（一），OT（1：

2000）试验：

（＋＋）；

X线胸片显示：

右肺锁骨下片絮状阴影，边缘模糊，密度较淡。

3．如何治疗，请举例。

1.诊断：

继发型肺结核（浸润性）右上涂（－），初治。

①有低热、乏力、咳嗽、咳痰等结核中毒症状。

②经抗炎及对症处理无效。

③X线胸片显示右上肺野浸润。

④OT试验（＋＋）。

⑤血沉50mm／h。

3．治疗方案：

2SHRZ／2HR。

3.该患者为初次涂阴病例可以联用INH，RFP，PZA为基础，疗程为6个月，强化期治疗两个月，即2HRZ／4HR。

病例摘要四：

女性，20岁。

喘息、呼吸困难发作10小时，过去有类似发作史。

T37.0C，P120次/分,R30次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。

肝肋下未触及，双下肢无水肿。

院外已用过氨茶碱、特布他林无效。

血气分析结果：

pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。

血液常规检查：

嗜酸粒细胞增高。

1．初步诊断和依据。

2．需与哪些疾病鉴别。

3．处理原则。

1．初步诊断：

支气管哮喘急性发作

诊断依据：

①青年女性；

②喘息、呼吸困难反复发作；

③查体：

发绀，双肺满布哮鸣音；

④无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿；

⑤血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：

2．鉴别诊断：

心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润

3．处理原则是消除病因，尽快解除气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，巩固治疗，防止发作，防止并发症。

病例摘要五：

男，65岁，以咳痰30年，气短8年，下肢浮肿2年，加重6天之主诉入院。

30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，8年前出现气短，2年前感心悸，间断下肢浮肿，6天前加重，并发热，吸烟30年，每日30支。

T39.5oC,查体：

T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp14.6/9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心率120次/分，早搏2－4次/分，心音遥远，低钝，P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。

血气分析：

PH7.384，PCO266mmHg，PO249mmHg，BE+5.0mEg/L。

胸片：

右下肺动脉横径：

20mm，肺动脉段：

6mm，肺动脉圆锥高度：

10mm，右心室扩大。

心电图：

①肺性P波。

②电轴＋110o。

③RV1+SV5=1.23mv。

④重度顺钟向转位。

1．提出诊断和诊断依据。

2．处理原则。

慢性单纯性支气管炎（急性发作期）

阻塞性肺气肿

慢性肺原性心脏病

心功能Ⅲ级

心律失常

呼吸衰竭（Ⅱ型）

（1）症状。

（2）体征。

（3）ECG。

（4）血气分析。

2．保持呼吸道通畅，改善缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱酸碱平衡紊乱等并发症。

循环系统疾病--------病例分析

患者男，70岁，“间断头晕5年，突发性呼吸困难4小时”为主诉入院。

5年来间断头晕，无心前区疼痛及闷气，4小时前睡眠中突然出现胸闷，气短，被迫坐起。

咳嗽频繁，咯白色泡沫样痰，大汗淋漓，急诊入院。

T36．8度，P110次/min，R38次/min。

BP200/130mmHg。

查体：

口唇发绀，端坐体位，呼吸急促，烦躁不安，全身大汗，无颈静脉充盈，两肺布满干湿性罗音，心尖部可触及抬举样搏动，心音听不清，被肺部干湿性罗音遮盖。

腹软，肝脏不大，双下肢无水肿。

（1）．初步诊断及依据。

（2）．进一步作哪些检查可能出现的结果？

（3）．急救措施有哪些？

（1）．初步诊断：

高血压性心脏病，

急性左心衰；

间断头晕5年，BP200/135mmHg，突发的严重的呼吸困难，频繁咳嗽，咯泡漠样痰，两肺干湿性罗音，心尖抬举样搏动，心脏扩大。

（2）应做的检查及可能出现的结果：

①超声心动图表现：

可能有心肌肥厚，主动脉或瓣膜钙化，心脏扩大；

②X线表现：

可能有心影扩大，主动脉型心脏；

③心电图表现：

窦性心动过速，左心室肥厚劳损。

（3）急救措施：

①取坐位双腿下垂，减少静脉回流；

②吸氧加消泡剂；

③镇静，扩张血管，减轻心脏负荷，可用吗啡5～10mmg静脉或皮下注射；

④快速利尿，速尿40mmg静脉注射；

⑤扩张血管，用硝普钠或硝酸甘油；

⑥洋地黄；

⑦氨茶碱。

患者男，58岁，“间断头痛、头晕8年，劳累后心慌、闷气半年，加重3天”为主诉入院。

8年来间断头痛、头晕伴有耳鸣，未测量过血压，近半年来常于上楼时出现心慌、闷气，休息后好转，未作任何治疗。

3天前因受凉后出现发热，体温达39.8℃，咳嗽，心慌闷气加重，胸透发现两肺门阴影增浓，按肺炎治疗，静脉点滴抗生素，每日液量1500ml，热退，咳嗽、呼吸困难加重，夜间不能平，来就诊。

既往无高血压病史。

T37．2℃，P118次/min，R30次/min，BP190/100mmHg。

发育正常，高枕卧位，口唇发绀，颈静脉不怒张，两肺布满干、湿性罗音，心界向左下扩大，心率118次/min，节律不齐，频发早博，主动脉瓣区S2亢强，心尖部可闻及吹风收缩期杂音3/6级，腹软，肝脾不大，双下肢无水肿。

心电轴左偏，V5R波2．8mv，ST段压低，T波倒置。

超声心动图显示：

室间隔及左室后壁增厚。

胸片显示：

主动脉球突出，左心室段延长，肺门阴影增浓。

眼底检查发现动脉变细，有絮壮渗出物。

血糖8.3mmol/L，胆固醇7.8mmol/L，甘油三脂5.6mmol/L，高密度脂蛋白0.85mmol/L，低密度脂蛋白5.6mmol/L。

1．诊断及依据2．鉴别诊断

1．诊断及依据

（1）3级高血压，高度危险组。

依据：

BP190/100mmHg。

发病年龄晚，8年来间断头痛头晕伴有耳鸣等表现。

高枕卧位、。

主动脉瓣区S2亢强，心尖部可闻及吹风收缩期杂音3/6级、

（2）高血压性心脏病，急性左心功能不全：

高枕卧位，口唇发绀，两肺布满干鸣音及湿罗音，心界向左下扩大，心率118次/min，节律不齐，频发早博，主动脉瓣区S2亢强，心尖部可闻及吹风收缩期杂音3/6级。

心电图示：

心电轴左偏，V5R波2．8mv，ST段压低，T波倒置。

超声心动图示：

（3）上呼吸道感染，依据：

有受凉史，发热、咳嗽等症状。

2．鉴别诊断

（1）支气管哮喘：

易感染后引起发病，常表现为呼气性呼吸困难，呼气延长，两肺以干鸣音为主，X线示两肺透亮度增高，心电图可出现肺型P波，用扩张支气管药物有效。

（2）肺炎：

有发热、咳嗽，但无咳黄色脓痰，X线常表现一侧肺部片状阴影，肺部罗音局限在病变处。

无高血压，心脏增大及心脏杂音，常有血象增高。

患者男，62岁，以“发作性胸骨后疼痛三个月，加重3小时”为主诉入院。

三个月前常于劳累后发作性胸骨后疼痛，有时向肩背部放射，持续数分钟，经休息后可缓解，未作特殊治疗，3小时前再发，伴大汗有频死感，休息和含化硝酸甘油后不能缓解，急诊入院。

T36.8℃，P103次/min，R28次/min，BP130/85mmHg。

急性痛苦面容，神志清楚，查体合作，口唇稍发苷，颈静脉不怒张，两肺呼吸音粗，，未闻及干湿罗音心界不大，心音低钝，心率103次/min，节律齐，无杂音。

腹部无异常，生理反射存在，无病理反射。

窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、avFS-T抬高0.2mv，T波高大

1．诊断及诊断依据。

2．鉴别诊断。

3．治疗措施。

1．诊断及依据：

冠心病，急性下壁心肌梗死。

有典型的劳力性心绞痛发作病史，3小时前心绞痛加重，持续不能缓解，休息和含化硝酸甘油后仍不能缓解。

心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联S-T段抬高，T波高大，为心肌梗死的超急期改变。

①心绞痛：

发作持续时间一般不超过15分。

②急性心包炎：

可出现持续疼痛，常同时伴有发热，呼吸或咳嗽时疼痛加重，心电图改变有助鉴别。

③急性肺梗塞：

胸痛、呼吸困难、咯血是典型临床表现。

④主动脉夹层：

可表现持续疼痛，常有高血压病史，超声或核磁共振可以鉴别。

3．治疗措施：

吸氧，镇静止痛，静脉溶栓，防治并发症。

患者男，48岁，“发作性心前区疼痛半年，加重5天”为主诉入院。

半年前常于劳累后或情绪激动时突发心前区疼痛，称绞痛性，数天发作一次，疼痛发作时常伴有咽喉部紧缩感，持续3～5分钟不等，休息或含化硝酸甘油后可缓解，5天来发作次数频繁，每天发作2～3次，为进一步诊治入院。

有高血压病史2年。

T36.6℃，P83次/min，R23次/min，BP150/105mmHg。

发育正常，颈静脉不怒张，两肺呼吸音清，心界稍大，心音低钝，心率83次/min，节律齐，无杂音。

腹部无异常。

生理反射存在，无病理反射。

血糖8.3mmol/L，胆固醇7.6mmol/L，甘油三脂3.6mmol/L，高密度脂蛋白0.85mmol/L，低密度脂蛋白5.8mmol/L。

V5R波2.8mv，心电轴左偏。

2．治疗措施。

3．还需作那些检查。

（1）冠心病，不稳定性心绞痛。

（2）高血压2级，高血压性心脏病。

（1）有发作性心前区及胸骨后疼痛，遇劳累后或情绪激动时发作，疼痛发作时常伴有咽喉部紧缩感，持续3～5分钟，休息或含化硝酸甘油后可缓解，5天来发作次数频繁，每天发作2～3次。

有高血压、高血糖、高血脂。

（2）高血压病史2年，BP150/105mmHg，心电图示：

V5R波增高（2.8mv），心电轴左偏。

3．治疗措施

控制心绞痛发作，硝酸脂类药物应用，抗凝抗血小板治疗，阿斯匹林，低分子肝素，降低心肌耗氧量，用β-受体阻止剂，应用降脂药物消除粥样斑块。

控制血压，可用硝苯地平，阿替洛尔，卡托普利等。

4．还需作哪些检查？

应用上述方法治疗后心绞痛仍不能控制应作冠状动脉造影，必要时行介入治疗。

患者女，52岁，间断性心慌，闷气28年，伴失语，右半肢体活动失灵2小时，急诊入院。

28年前因分娩出现心慌，闷气，当时诊为“心脏病”，经治疗好转，以后尚能参加一般家务劳动，但每遇冬季受凉或过劳累时心慌，闷气加重．不能平卧，常服“地高辛，消心痛，利尿剂及抗菌药物”治疗，近10年来常有上腹饱胀，下肢水肿，闷气较前减轻。

2小时前起床小便后突然失语，右半身肢体活动失灵，被家人搀扶，经在家服用“消心痛”不能缓解，故急诊人院。

18岁时曾关节炎病史。

T36.8℃，P64次/min，R24次/min，BP120/70mmHg。

发育正常，营养中等，面颊、口唇紫绀，呼吸较急促，高枕卧位，反应迟钝，语音不清，检查尚合作。

全身皮肤粘膜无黄染，出血点、痴蛛痣。

右侧鼻唇沟变浅，口偏向左侧，伸舌右偏，双侧额纹尚对称，扁桃体II度肿大；

颈稍强，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

心前区饱满，心界向两侧明显增大，左侧达腋前线，右侧达右锁骨中线，心前区可见弥散性搏动，心率96次/min，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖可闻舒张期隆隆样杂音，S1亢进，可闻二尖瓣开放拍击音。

胸骨右缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂音2/6级，向颈部传导，主动脉瓣S2减弱，P2亢进，双肺底可闻中等量湿性罗音，腹软，肝右肋下3cm，质较硬，轻度压痛，边缘稍钝。

右侧上、下肢肌力II级，感觉迟钝，左肢体活动可，巴氏征（＋），奥苯海姆征（十），戈登氏征（＋），右侧腹璧反射消失。

辅助检查：

血象：

RBC400×

l012/L，Hb150g/L，WBC9.0×

109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.18，嗜酸0.02。

ECG显示心房纤颤。

左右心室肥大伴劳损。

1．完整诊断及依据。

2．需与哪些主要疾病鉴别？

3．还需作何种意义较大的检查，其结果可能是什么？

4．治疗原则。

1．诊断

（1）慢性风湿性心脏瓣膜病；

二尖瓣狭窄；

主动脉瓣狭窄并关闭不全；

心房纤颤；

全心功能不全II级；

合并脑栓塞。

（2）慢性扁桃腺炎。

（1）18岁时有发热，膝关节肿痛史，平常易发生咽痛，关节痛。

（2）28年前由于分娩诱发心功能不全，心慌，闷气，以后受凉，过劳仍有发作，四年来有腹胀，纳差，下肢水肿。

支持左心功能不全发展为全心功能不全。

（3）面颊，口唇紫绀，呼吸促，高枕卧位，心界大，心律绝对不齐，心尖区舒张期隆隆样杂音，可闻开瓣音，主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音向心尖传导，第一听诊区收缩期喷射杂音，均支持二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄并关闭不全。

（4）肺底可闻中等量湿罗音，肝大，颈静脉怒张等支持全心衰竭。

（5）突然失语偏瘫，左上、下肢肌力II级，巴氏征（＋），奥苯海姆征（＋），戈登氏征（＋），左侧鼻唇沟变浅，口左歪，额纹对称，支持左半球大脑病变，有“心脏病，史，心房纤颤，且在活动时突然发生，支持脑栓塞诊断。

（6）平常有咽痛反复发作史。

（7）扁桃体II度肿大。

（1）左房粘液瘤；

有心悸，闷气史，心尖区有舒张期杂音，有脑栓塞，但无因体位改变的昏厥史，杂音不随体位改变而改变，不支持左房粘液瘤。

（2）脑血栓形成：

突然发病，有心脏病，心房纤颤，不支持脑血栓形成，支持脑栓塞。

4．需进一步检查：

（1）超声心动图：

可能显示：

二尖瓣前叶活动曲线皇“城垛样”饭变，主动脉瓣开放受限，关闭线呈双线或多条状声影，彩色多普勒超声可见舒张期左心室流出道五彩血流。

左房、左、右心室大。

超声心动图对诊断瓣膜病变最特异。

头颅CT：

可能出现左侧低密度缺血区。

5．治疗原则：

（1）抗凝治疗。

（2）洋地黄控制心室率。

（3）限盐、利尿，扩血管治疗。

（4）抗菌素，预防和治疗呼吸道感染。

（5）择期行主动脉瓣置换术。

病例摘要六：

男性患者，34岁，“劳累后呼吸困难，伴心前区疼痛2年，昏厥二次”为主诉入院。

于2年前上至三楼时感气急，胸闷，头晕乏力，休息后症状可好转，后每遇劳累时常出现上述症状，重时伴有心前区疼痛，当地医院按冠心病心绞痛给以治疗，服用消心痛后症状不减轻，卧床休息后症状可缓解，一次正在劳动时突然昏倒在地，不省人事，清醒后感全身乏力。

入院前2小时又因劳累昏倒，急送医院。

T36．8℃、P86次/min，R22次/min，BP100/75mmHg，神志清楚，前额部有核桃大皮下血肿，颈静脉无怒张，两肺无干湿性罗音，心界稍向左下增大，心率86次/min，可闻及早搏，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，胸骨左缘3～4肋间可闻及吹风样收缩期杂音，性质粗糙，该杂音于屏气时增强，卧位时减弱，S2分裂，于呼气时明显，腹部无异常，双下肢无水肿。

ECG示：

左心室肥厚劳损，偶发室性早搏，V3～V6有巨大倒置的T波。

X-线显示：

心后间隙变窄（侧位片）。

3．需作何种检查确诊？

可能会有哪些阳性结果？

肥厚型心肌病。

（1）2年来间断出现劳累性呼吸困难，及心前区疼痛，曾发生过2次晕厥，服消心痛后症状不减轻；

（2）胸骨左缘3-4肋间粗糙的收缩期杂音，该杂音于屏气时增强，卧位时减弱；

（3）S2逆分裂；

（4）ECG示左心室肥厚劳损，V3-V4巨大倒置T波；

（5）X线心脏三位片示左心室增大。

2．鉴别诊断；

（1）风湿性心脏病主动脉瓣狭窄，可出现类似症状，但杂音常在胸骨右缘第二肋间明显，常向颈部传导，常合并二尖瓣病变。

（2）室间隔缺损，杂音部位与性质与肥厚型心肌病相似，常有肺动脉高压表现，P2亢进分裂，X线显示肺血流增多及肺门舞蹈征。

（3）冠心病心绞痛，发作时含化硝酸脂类药物可缓解，常有高血压病史，及高脂血症。

3．需作超声心动图检查显示室间隔增厚，与左室后壁之比常大于1.3∶1可伴有左室流出道梗阻。

4．治疗原则

（1）服用β-阻滞剂，以减轻心肌收缩力，减轻流出道梗阻，增加心排量，也可用钙离子拮抗剂，异搏定，地尔硫卓；

（2）外科手术治疗，切除肥厚心肌；

（3）化学消融；

（4）试用起搏器治疗。

消化系统疾病--------病例分析