年感控质量考核标准Word文档格式.docx

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9、无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用.

10、无菌容器或包应在有效期内使用

11、无菌物品应放在无菌容器或液中保存，不可过久地暴露在空气中。

12、一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。

13、无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。

已取出的物品虽未使用，亦不可再放回。

会议培训

（10分）

科室成立感染管理小组按要求有会议记录。

2、科室每月至少组织一次感染知识培训3、医务人员参加全院医院感染培训考试

一项不符合

要求扣1分

消毒

隔离

（20分）

1、医护人员连续操作时严格执行手卫生。

治疗室、处置室严禁家属入内。

2、治疗车、换药车上应配有快速手消毒剂，物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。

3、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开包装24小时内使用，注明开启时间。

干罐保存时间〈4小时，有开罐日期时间）；

4、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；

无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

5、一次性酒精、络合碘等消毒剂在一周内使用，复用的使用的容器每周灭菌两次并同时更换消毒剂。

未用完的消毒剂或棉球不准在导入无菌容器内。

一次性医疗用品严禁重复消毒灭菌使用。

6、治疗室每日紫外线灯照射消毒一次，记录规范；

紫外线灯每周用酒精擦试一次并记录，紫外线灯管在有效期内使用、每半年监测一次强度。

空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。

7、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测记录保存完好。

8、使用的氧气湿化瓶、储液瓶24h消毒一次，用毕终末消毒，干燥保存。

湿化液每日更换灭菌用水。

9、止血带、体温计等用后随时消毒。

雾化器用后随时擦拭消毒，螺纹管专人专用，24小时消毒。

10、病室床单湿扫，一床一套，一桌一布，用后消毒。

病人用后的床单等直接放入污衣袋内，不在走廊或病房清点被服。

病区墩布分区使用，用后清洁消毒，悬挂（不可倒立）晾干。

11、定时开窗通风和空气消毒；

地面等若被污染时及时清除并消毒；

12、感染病人与非感染病人分开安置；

有明显标识；

做好隔离消毒记录；

医护人员诊疗护理前后做好手卫生；

13、特殊感染病人诊疗活动应尽量集中、操作专人负责，或在整个病区处置结束后操作，做好防护，病人的使用的诊疗物品专人专用，用后消毒。

尽量使用一次行诊疗用品。

病人产生的所有垃圾均按传染性废物处理。

14、病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒

医院感染监测（15分）

1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告保存完整。

超标有整改措施及效果评价、持续改进；

2、医院感染病例24h内上报、及时登记医院感染病例登记本。

3、医院感染漏报率＜10％

标准

防护

1、诊疗、护理活动戴口罩；

口罩遮住口鼻及面部；

每4小时更换一次；

污染及弄湿及时更换。

2、接触患者的血液、体液及污染物品时应戴手套；

接触患者破损皮肤、粘膜或进行手术等戴无菌手套；

一次性薄膜手套应一次性使用。

3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩；

佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈；

每次使用后应清洁与消毒。

4、在接触传染病患者、多重耐药菌感染患者时；

为实行保护性隔离患者（如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者）诊疗、护理时；

可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。

5、从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套；

鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用；

应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉；

发现破损应及时更换。

6、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅；

进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。

7、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒；

遇有破损或渗透时，应及时更换；

一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。

8、进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子；

被患者血液、体液污染时，应立即更换；

布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁；

一次性帽子应一次性使用。

9、备足防护用品

阿旗医院供应室医院感染质量考核标准100分

年月日督查者：

科室签字：

考核标准及内容

手卫生（4.5分）

不同区域人员防护

（5分）

1．去污区：

在该区缓冲间更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩袍（加抗湿袖套），戴手套，必要时戴防护面罩或护目镜。

2．检查包装及灭菌区：

在该区缓冲间（带）更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服，必要时戴口罩、手套。

3．无菌物品存放区：

在该区缓冲间（带）更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。

4．防护面罩（护目镜）：

内面为清洁面，污染的手不能触及其内面，污染后应立即更换。

5．抗湿罩袍或围裙：

内面为清洁面，外面为污染面。

当不能抗湿或污染时应及时更换。

6．手套：

手套外面为污染面，内面为清洁面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及手套的内面，未戴手套的手不可触及手套的外面。

手套有破损或清洁面污染时应立即更换。

要求扣0.5分

复用诊疗器械（器具）和物品回收

1．严禁用污染的手按电梯开关。

2．回收污染器械前，应戴手套，将科室污染物品回收完毕，然后脱手套，进行手消毒，回收时，应洁、污概念明确，

3．操作过程中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。

4．清洗消毒设施可选择含有效氯500mg／L的消毒剂进行擦拭消毒和浸泡。

刷洗干净后，干燥备用。

复用诊疗器械（器具）和物品机器清洗标准

（6分）

1.结构复杂的器械及管腔类器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先冲洗后超声洗涤，超声洗涤后再手工刷洗。

2.锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂，水垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。

3.干涸污渍先用含酶清洗剂浸泡，再手工刷洗后上机。

4.清洗篮筐中器械不能重叠放置，要有一定空隙，保证被清洗的器械、器具和物品每个面均能充分接触水流。

5.轴节器械应充分打开，可拆卸的零部件应拆开。

6.治疗碗、弯盘等器皿应倾斜倒置于清洗架上。

复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准

（8分）

1遵守冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥操作规程

2.有油迹的器械、器具和物品用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或擦洗；

3、干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再刷洗或擦洗；

4、锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂；

5、水垢用酸性洗涤剂除垢；

6、精密、复杂器械及管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械还需用高压水枪冲洗；

7、穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓；

可拆卸器械应拆开后清洗。

8．消毒使用酸性氧化电位水或取得卫生部卫生许可批件的消毒剂进行消毒。

9．器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。

10．精细、贵重器械与普通器械分开放置；

各类器械应放置标识，以防混乱。

新启用器械清洗标准

（3分）

1．评估检查器械的完整性，查看有无锈迹、油迹、锈迹等并按新启用器械清洗操作规范执行

2.器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。

生锈器械清洗标准

（3.5分）

1．要注意轴节部、管腔内壁、齿槽处有无干涸的血迹、油迹、污物等的污染。

并执行生锈器械清洗标准操作规程

2．刷洗器械时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染和个人职业暴露。

朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）物品清洗标准（5分）

1.朊毒体污染器械、气性坏疽病原体污染器械、突发原因不明的传染病病原体污染器械的处理应符合国家规定。

2．使用的清洗工具及清洗池应消毒处理，小心操作，避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。

超声波清洗机使用标准（5分）

1．设置的溶液温度不能超过45℃。

2．器械放入超声波清洗机清洗网篮内必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；

吸管等细长中空器械开口朝下倾斜放置，确使腔内注满溶液，清洗液液面浸过器械2～4cm。

3.超声清洗时间在3～5min，不宜超过10min,，

消毒供应中心（CSSD）清洗效果检测标准

（4分）

1.每一批次清洗好器械中，随机抽20％进行目测或放大镜下检测。

2．器械表面没有可以剥落的污物；

3.器械表面没有洗涤剂或影响金属光泽的污物；

4.器械表面或刃面无损伤。

清洗消毒器（机）清洗效果监测标准

1．日常监测：

每班次记录清洗温度、时间与每个操作流程，并使用放大镜或肉眼检测器械清洁效果，做好记录。

2．定期监测：

清洗消毒器在新装、大修、更换清洗剂、改变消毒方法、改变装载方式、改变装载物品、改变清洗程序时，进行清洗质量监测。

复用手术器械包装标准

1．包内化学指示卡、包外化学指示胶带、标签、包布、润滑油、器械网篮。

2．检查器械清洗质量，各种器械肉眼观察应清洁干燥、无锈、无污垢、无血迹及胶布痕迹，必要时使用放大镜检查。

清洗不合格器械退回去污区重新清洗。

3．器械外形应完整，无裂隙；

器械轴节部位应使用水溶性润湿剂进行保养；

精细器械如尖剪、眼科剪、眼科镊等前端必需注意轻拿轻放，避免器械的损坏，同时要注意避免尖锐器械损伤自己。

4．器械种类、规格和数量，拆卸的器械应组装好；

手术器械应放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；

止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；

有盖的器皿应开盖；

摞放的器皿间用纱块隔开；

包内中心位置放置化学指示卡。

5．包布是否清洁干燥、有无破损及有无异物及纤维絮黏附，棉布需透光检查。

手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装并使用专用胶带捆扎。

包外合适位置贴上标签。

包装好的包松紧适宜，重量不超过7kg，外形尺寸不超过30cm×

30cm×

50cm。

压力蒸汽灭菌器操作标准

1．每日灭菌工作开始前清洁灭菌器。

2．预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B—D测试。

3.敷料包质量不得超过5kg；

脉动真空压力蒸汽灭菌器常规待灭菌包体积不宜超过30cm×

4.待灭菌包包装严密、松紧适宜，外包装完整无破损、无补丁，洁净干燥；

纸塑包装完整无破损，包内物品距封口处≥2．5cm，密封宽度≥6mm。

5.待灭菌包标签标识清晰、完整、正确，包括物品名称、包装者全名、灭菌日期、失效日期、锅号/锅次等。

6.每个待灭菌包包外均粘贴有化学指示胶带（或每个纸塑包装均有化学指示色块）。

7.脉动真空压力蒸汽灭菌器装载量不应超过柜室容积的90％，同时不应小于柜室容积的5％。

8.应使用专用灭菌架装载灭菌物品，各灭菌包之间间隔至少2．5cm，利于蒸汽进入和冷空气排出，装载的包不得碰到灭菌炉壁。

9.尽量将同类物品装放一起灭菌，难灭菌的物件放上层，容易灭菌的物件放下层。

混合物件灭菌时，布类敷料包、管道类放上层，金属类放下层。

10.手术器械包应平放；

盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；

玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；

纸袋、纸塑包装应侧放，且纸塑包装放置时，纸面与塑料面接触，避免塑料面与塑料面直接接触，并固定。

11.植人物及植人物器械灭菌时，还需加放爬行卡进行化学监测。

12.冷却：

已灭菌物品冷却时间>

30min，冷却时避免放在冷气及空调出风口下方，禁止用手触摸各灭菌物品。

13.检查灭菌物品是否有湿包。

如发现湿包不得发放，分析湿包的原因，记录并处理。

无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染，需重新处理。

无菌物品储存与发放管理

1．灭菌后物品应分架存放在无菌物品存放区。

2．物品存放架或柜应距地面高度为20～25cm，离墙5～10cm，距天花板50cm。

宜使用开放式的物架。

3．物品放置应固定，设置标识。

接触无菌物品前应手消毒。

4．无菌物品存放区达到相应环境标准时（相对湿度<

70％，温度<

24℃），使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天；

未达到环境标准时，有效期宜为7天。

5．应遵循先进先出的原则。

6．应确认无菌物品的有效性，不得发出散包、湿包、落地包、不洁包、失效及标识不明确、灭菌不合格的包。

植入物及植入性手术器械在化学监测合格后，方可发放。

7．发放记录应具有可追溯性，应记录无菌物品出库日期、名称、数量、锅号/锅次、灭菌日期、失效日期等。

物品灭菌失败召回标准

1．生物监测不合格时，立即通知使用部门停止使用，并尽快召回该灭菌器上次生物监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。

2．立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告相关管理部门，包括灭菌器编号、上次生物监测合格的时间，以及该期间所有灭菌物品的名称、发放科室、发放数量等内容。

3．相关管理部门通知使用部门，对已使用生物监测不合格的灭菌器所灭菌的物品患者进行密切观察、跟踪，直至安全。

4．对召回的物品重新进行清洗、消毒、灭菌，检查灭菌过程的各个环节，查找生物监测不合格的可能原因，采取相应改进措施并进行生物监测，连续3次合格后该灭菌器方可继续使用。

5．对该事件进行总结、分析，制定防范措施并向相关管理部门书面汇报。

外来医疗器械清洗消毒灭菌

3．在灭菌包内最难灭菌处放置包内化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带。

4．包装标识应注明器械名称、打包操作者、锅号/锅次、灭菌日期及失效日期。

标识应有可追溯性。

5．对于超重和超大包裹应采用延长的灭菌循环参数。

6．转运时应使用工具，避免搬运者身体损伤。

7．发放前应确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或闭合完好。

8．植入物应在5类化学指示物监测合格后，方可发放，并对相应的信息进行记录、存档。

急诊手术可在PCD中加5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。

9.所有外来医疗器械及植入物均应采用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。

消毒灭菌及环境卫生监测（5分）

1.每月进行各种灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。

2.每月对灭菌区物体表面、工作人员手进行卫生学监测，每季度对无菌区、清洁区的空气进行监测，有记录。

3.使用中的消毒液、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。

4.紫外线监测：

日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名，使用中的灯管每半年进行照射强度监测，有记录。

阿旗医院ICU感控重点质量考核细则（100分）

项目

手卫生（12分）

环境管理

1．污染的环境，应先去污染，彻底清洁，再消毒。

2．清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。

3．清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训。

4．清洗消毒人员工作时应做好个人防护。

5．保持空气清新，每天应开窗换气2～3次，每次不少于30min。

6．自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；

无人情况下可选用紫外线照射消毒。

7．定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。

有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

8.应使用消毒剂对卫生间、污物处置间、洗手池等台面进行清洁消毒，每日至少1次。

有污染时，先去除污染，再清洁消毒。

9.所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日至少2次。

有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于1次。

10．不宜在室内摆放干花和鲜花、盆栽植物。

12．不宜在人口处放置喷洒消毒剂的踏脚垫。

11．不宜在室内及走廊铺设地毯。

13．不宜在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。

人员管理

1．疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。

2．进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。

3．经接触传播、飞沫传播和空气传播的感染患者应与其他患者分开安置。

4．经空气传播的感染患者应收治在单间负压病室；

条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。

5．经接触传播的感染或定植患者应收治在单间病室；

条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距≥1．1m，并拉上病床边的围帘。

6．应尽可能减少不必要的探视，疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。

7．应指导探视人员探视前后洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径指导采取额外的防护措施

物品清洁消毒（20分）

1.必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；

接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

2.用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。

3.各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。

4.所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。

5.应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。

6．呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；

有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。

呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。

7．呼吸机螺纹管、湿化罐等诊疗器械、器具和物品使用后消毒每周一到两次。

若被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。

8．听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。

9．经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。

10．床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；

有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。

护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次。

1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。

标准预防

医院感染监测（18分）

2、医院感染病例24h内上报、及时登记医院感染病例登记本，医院感染漏报率＜10％

3、综合性监测或目标性监测表格、数据，要求完整准确。

阿旗医院口腔科院感重点考核细则（100分）