影像诊断学教案Word格式.docx

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2、被穿透的组织结构必须存在密度和厚度差异；

3、胶片或荧光屏才能显示具有黑白对比和层次差异的X线。

四、X线图像的特点

1、密度：

物质密度：

单位体积中原子的数目，取决于组成物质的原子种类。

影像密度：

X线照片上的黑与白，与物质密度是一致的，但还受厚度的影像。

2、自然对比在人体有些部位例如胸部存在明显的差异，这种自然存在的差异称自然对比。

人体组织按照密度高低依次可分为骨骼、软组织、脂肪组织和含气组织等四类。

3、人工对比在人体有些部位组织器官与周围结构密度大致相同，缺乏自然对比，当发生病变时也难以显示。

为了扩大X线检查范围，人为地造成他们之间的密度差异，而形成对比清楚的影像，这种方法称人工对比或造影检查。

五、检查方法

1.普通检查包括透视和摄影。

2.特殊检查包括体层摄影、放大摄影、记波摄影、软X线钼靶摄影、高千伏摄影等。

3.造影检查

I.造影剂可分两类：

（1）阳性造影剂：

不易为X线透过的造影剂（如钡剂和碘剂等），高密度。

（2）阴性造影剂：

易为X线透过的造影剂（如空气等），低密度。

II.造影检查前准备

CT检查基本原理

一、基本原理

CT是ComputedTomography，即计算机体层摄影术的英文缩写。

1969年英国的一位工程师GodfreyNewoldHounsfield所发明，并与1972年公众于世并应用于临床。

X线穿过人体组织时，X线的强度会有不同程度的衰减，衰减的程度与通过组织的密度成反比，即密度越高（如骨质），衰减程度越高；

密度越低（如脂肪、气体），衰减程度越低。

利用这个原理，将检查层面的人体组织分成许多部分（体素），由计算机进行数学运算，计算出反映各个体素密度差异的X线衰减系数，在监视器或胶片上用不同灰度显示出来，即通常所见的CT图像。

二、CT设备

1、普通CT：

a扫描部分：

X线管球、探测器、扫描架、扫描床

b计算机系统

c图像显示和储存系统

2、螺旋CT（SpiralCTHelicalCT）：

滑环技术

3、电子束CT（electronbeamCT，EBCT）：

超速CT、电子枪

三、图像特点

1、CT是数字化图像，是重建的断层图像；

2、CT的密度分辨率高于常规X线影像

3、CT的空间分辨率低于常规X线影像

四、检查技术

1、普通检查：

常称为平扫或非增强扫描。

指未行静脉内注射造影剂的扫描。

腹部及盆腔普通扫描通常在扫描前口服一定量的对比剂充盈胃肠道，以增加胃肠等空腔脏器与周围组织结构的对比度。

2、造影剂增强扫描：

就是在扫描前由静脉内注入碘造影剂。

注入方法可为滴注，也可为推注或两者合用。

增强扫描主要用于：

①发现平扫未显示的病变；

②鉴别水肿与病变组织；

③进一步明确病变的大小以及与周边组织的关系，为治疗方案的拟定提供信息；

④为疑难病例提供进一步鉴别诊断的信息。

3、薄层扫描：

是指层厚为5mm以下的扫描，用于观察病变的细节。

磁共振检查基本原理

人体内的氢原子核在主磁场的作用下以一定的频率自旋，在受到发射线圈发射的射频脉冲的作用下，将引起共振，即磁共振。

当射频停止作用后，原子核逐渐恢复到受作用前的状态，该过程称为驰豫。

驰豫包括两种，分别称为T1驰豫和T2驰豫，两者所需的时间分别称为T1驰豫时间和T2驰豫时间。

在驰豫过程中，伴随原子核状态的变化，在其周围产生相应的信号变化。

接收线圈接收该信号的变化，并传递给计算机，经过相应的处理，形成MRI图像。

二、MRI设备

1、主磁体

2、梯度线圈

3、射频发生器与MR信号接受器

三、检查技术

扫描序列：

根据发射线圈发射的射频脉冲和接收线圈接收的信号不同，可将磁共振的扫描方法分成不同的扫描序列。

磁共振成像主要依赖于四个因素：

即质子密度、T1、T2、流空效应，应用不同的磁共振扫描序列可以得到反应这些因素不同侧重点的图像。

现今最基本、最常用的脉冲序列为自旋回波序列（SE），其它还包括梯度回波序列、反转恢复序列等。

1、旋回波序列首先发射一个90度的射频脉冲，间隔数至数十毫秒，在发射1个180度的射频脉冲，再过数十毫秒后，测量回波信号。

2、度回波序列GRE

3、面回波成像EPI

4、它检查方法

脂肪抑制血管造影水成像弥散成像灌注成像

四、常用术语

2、（重复时间）及TE（回波时间）2个90度脉冲之间的时间为重复时间（TR），90度脉冲至测量回波的时间称为回波时间（TE）。

3、质子密度N（H）加权像参数选择：

长TR（1500ms～2500ms）短TE（15ms～30ms）。

此时的回波信号幅度与主要质子密度有关，因而这种图像称为质子密度加权像。

4、T2加权像参数选择：

长TR（1500ms～2500ms）长TE（90ms～120ms）。

此时的回波信号幅度与主要生物组织的T2值有关，因而这种图像称为T2加权像。

5、T1加权像参数选择：

短TR（500ms左右）短TE（15ms～30ms）。

此时的回波信号幅度与主要生物组织的T1值有关，因而这种图像称为T1加权像。

五、MRI检查和诊断的优缺点

1、MRI检查和诊断的优点

〔1）、多参数成像与高对比度：

CT只有一个成像参数，即X线吸收系数。

MRI至少有4个成像参数，即T1、T2、质子密度和流速。

另外还与脉冲序列及其参数有关。

MRI成像可充分利用上述参数，软组织对比度明显高于CT。

〔2）、分子生物学和组织学诊断的提高：

MRI的T1和T2加权像图像可在一定程度上反映被检查部分的分子生物学和组织学特征，在影像诊断向分子生物学和组织学方向的发展上迈进了一大步。

一般来说，T1加权像对正常解剖结构显示较好，T2加权像对病变的显示较为敏感。

〔3）、无骨伪影：

对于CT检查中易受骨质伪影影响的检查部位，如后颅凹部位的图像质量和对病变的诊断显著优于CT。

〔4）、任意方位断层：

MRI可行横轴位、矢状位、冠状位或斜位断层，有利于病变显示和立体定向。

〔5）、检查安全无损伤：

MRI检查没有X线辐射，使用的射频脉冲对人体没有损害。

〔6）、心脏、大血管形态和功能诊断的提高：

利用门控技术和MRI的流空效应，可用于多种心血管疾病的诊断。

利用“流入增强”效应等，可以不用造影剂行MRI血管造影。

2、MRI检查和诊断的缺点：

〔1）、定性诊断困难：

总体而言，MRI在发现病变稍较CT敏感，但是在疾病的定性诊断上仍很困难。

使用MRI增强扫描在一定程度和一定范围内有助于疾病的定性诊断。

〔2）、成像速度慢：

MRI成像速度明显低于CT检查。

虽然近年来开发出来一些快速扫描序列，扫描速度仍然低于CT检查。

〔3）、运动伪影：

由于MRI检查的时间较长，病人的自主或者不自主运动将引起运动伪影，降低图像质量，甚至影响检查的完成。

〔4）、钙化灶：

钙化灶在发现病变和定性诊断上都有很大的作用。

CT检查能够很好的显示钙化灶。

MRI检查对钙化灶不敏感，表现为低信号。

〔5）、禁忌症：

对安装有心脏起搏器，怀疑有眼球内金属异物，动脉瘤用银夹结扎术后均应严禁MRI检查。

第四章呼吸系统

一、概述

胸部X线检查可以显示病变部位、形状及大小，诊断效果好，方法简单，因而应用广，成为胸部疾病诊断、早期发现、随访观察及普查等不可缺少的检查方法。

胸部疾病的CT检查及对肺内病变在影像监视下穿刺已用于临床，CT对发现小的肺肿瘤和肺癌所致的肺门、纵隔淋巴结转移价值较大，对纵隔肿瘤的诊断也有重要作用。

MRI对纵隔肿瘤的定位和定性诊断价值较大。

特别是MRI的流空效应，使心血管成像有助于了解纵隔肿瘤与心血管的关系。

二、X线检查方法

1、普通检查

（1）、透视：

简单、经济、应用广泛；

缺点是射线量较高，不易发现细微病变，无永久性记录。

（2）、摄影

①．后前位，常规体位，应包括全部肺野、胸廓、肋膈角和下颈部；

好的胸片应清晰显示两侧肺纹理的细微结构，T1-4椎体可见，下部胸椎隐约可见。

②．侧位，患侧靠片，可帮助确定病变在肺或纵隔的位置，并能从侧面观察病变的形态。

③．前后位，取仰卧位，适于不能站立的患者。

④．前弓位，用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变；

对中叶不张可更好显示。

⑤．仰卧水平方向后前位，用于观察胸内液体及气体在变换体位时的表现，并可根据液面长度确定空洞或空腔的范围。

2、特殊检查

（1）体层摄影，对疾病的鉴别诊断有价值；

可用于：

确定有无空洞，并显示洞壁及引流支气管的情况。

较准确地显示肺内肿块、空洞等病变的形态、结构、部位及毗邻关系。

显示肺部病变与支气管的关系以及支气管本身有无狭窄、扩张、受压、中断及缺损。

显示肺门增大的淋巴结、纵隔内病变及其与大血管的关系。

（2）造影检查，主要是支气管造影，可直接观察支气管病变，诊断效果好，但有一定痛苦，应掌握适应证及禁忌证。

适应证：

（1）、临床拟诊支气管扩张，需明确诊断及了解病变范围以便行手术治疗；

（2）、平片怀疑肺癌；

（3）、慢性肺化脓症及慢性肺结核，需明确有无合并支气管扩张；

（4）、了解不张肺叶支气管腔的情况，以确定肺不张的原因。

禁忌证：

（1）、全身情况差，年龄大，心、肺、肝功能不良；

（2）、肺或支气管急性感染及浸润性肺结核；

（3）、7－10日内发生大咯血；

（4）、甲状腺功能亢进或对碘过敏，可用硫酸钡胶浆。

造影剂：

（1）、40％碘化油，较常用；

（2）、50％－60％硫酸钡胶浆，显影清晰，无过敏反应，价廉，咯出快。

注意事项：

（1）、向患者说明，取得患者的合作；

（2）、造影前4小时及造影后2小时禁食；

（3）、术前一日作碘及麻醉剂过敏试验；

（4）、痰量多者，术前应行体位引流。

方法要点：

（1）、导管端应置于气管隆突上1－2cm处；

（2）、导管进入气管，应缓慢注入麻醉剂；

（3）、应充盈至5－6级支气管；

（4）、造影结束后，应尽量排出造影剂。

三、正常X线表现

（1）胸廓

（1）、软组织

胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶；

胸大肌，两侧肺野中外带的扇形致密影，下缘锐利，与腋前皮肤皱褶相连；

女性乳房及乳头。

（2）、骨骼

肋骨：

起于胸椎两侧，向前下走行，前端游离；

约25岁后第一肋软骨开始钙化，接着从下向上依次钙化，钙化形状不规则；

先天变异，颈肋、叉状肋、肋骨联合。

锁骨：

后前位片两侧胸锁关节至中线距离应相等，否则为投照位置不正。

胸骨：

胸骨柄可突出于纵隔影之外。

胸椎：

横突影可突出于纵隔影之外。

肩胛骨

2．纵隔

侧位片的九分区法（对纵隔肿瘤的定性及定位诊断有价值）；

婴幼儿的胸腺增大（船帆征、僧帽征）；

纵隔移动、增宽。

3．膈

圆顶状，第9－10后肋水平或第6前肋水平，随呼吸移动；

局限性膈膨升、波浪膈；

膈膨升、膈麻痹（矛盾运动）。

4．胸膜切线位，叶间裂。

5．气管、支气管（表27－2，P353）。

6．肺

肺野影像学术语，人为地分为内、中、外带及上、中、下野。

肺门影是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总和投影，以前两者的大分支为主要部分；

位于两中肺野内带第2－4前肋间，左侧高于右侧；

右侧由上肺静脉、上肺动脉及右下肺动脉干构成，左侧由左肺动脉及上肺静脉的分支构成；

观察时应注意其大小、密度、搏动及有无肿块；

纹理由肺动、静脉及淋巴管组成，自肺门向肺野呈树枝状分布，观察时应注意其多少、粗细、分布及有无扭曲变形等。

肺叶解剖学术语；

肺段病理情况下，才能显示其轮廓；

肺小叶呼吸小叶是肺部病理改变的基本单位，直径约6mm；

肺实质与间质前者由肺泡及肺泡壁组成，后者是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。

四、基本病变的X线表现

（一）、肺部病变

1、渗出与实变

（1）主要见于急性炎症反应；

（2）范围大小不一（大叶性或小叶性肺炎）；

（3）X线表现为片絮状影，密度中等而均匀，边界不清楚。

2、增殖

（1）见于慢性炎症；

（2）X线表现为结节状致密影，边界清楚，病灶无明显融合趋势。

3、纤维化

（1）局限性，索条状或块状影，密度高，边界清楚；

（2）弥漫性，紊乱的条状、网状或蜂窝状影，自肺门延伸至肺野外带。

4、钙化X线表现为高密度影，边缘锐利，可为斑点状、块状或球形。

5、肿块

（1）肿瘤性病变，良恶性肿瘤；

（2）非肿瘤性病变，如含液囊肿（随呼吸形态可变）、结核球、炎性假瘤及机化性肺炎等，注意与肿瘤鉴别。

6、空洞与空腔

（1）空洞，为肺内病变发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成，见于肺脓肿、肺结核、肺肿瘤及某些真菌病。

可分为三种：

无壁空洞，又称虫蚀样空洞，表现为实变的肺野内多发小的透明区，洞壁不明显，见于干酪性肺炎。

薄壁空洞，洞壁在2－3mm以下，表现为境界清楚、内壁光滑的圆形透明区，一般无液平，周围很少有实变影，常见于肺结核。

厚壁空洞，洞壁超过3mm，多在5mm以上，形状不规则，内壁凹凸不平或光滑整齐，周围有实变影；

结核性空洞少有液平，肺脓肿多有液平，癌性空洞内壁多呈结节状。

（2）空腔，是肺内腔隙的病理性扩大如肺大泡、肺气囊、含气的肺囊肿及囊状支扩等；

洞壁均匀、较薄，一般无液平，周围无实变。

7、肺间质病变，主要分布于肺间质，肺泡少有或没有病变；

X线表现为网状、索条状、蜂窝状及广泛小结节状影，缺乏特异性。

（二）、肺门改变

1、肺门增大或缩小

2、肺门移位

3、肺门密度增高

（三）、支气管阻塞及其后果

1、肺气肿，X线表现为肺野透亮度增加，肺纹理稀疏纤细，肋间隙增宽，膈肌低平。

2、肺不张,X线表现为片状或三角形致密影，侧位片有助于鉴别不张的部位。

（四）、胸膜病变

1、胸腔积液

游离性:

积液量达300ml以上，X线才有异常表现；

少量者仅见肋膈角变钝，中等量者可见典型表现，一片均匀致密影，其上缘呈外高内低改变，大量积液时可伴有纵隔移位。

局限性:

包裹性积液（切线位典型）、叶间积液、肺下积液。

2、气胸及液气胸

气胸:

X线表现为肺野见线状致密影，其内侧为压缩的肺组织，外侧的透亮区未见肺纹理影。

液气胸:

X线表现为见横贯胸腔的液平面，其上方可见压缩的肺边缘。

3、胸膜肥厚、粘连及钙化

胸膜肥厚:

表现为膈面变平，肋膈角变钝（随呼吸移动不明显）；

沿胸廓侧壁见带状致密影。

胸膜粘连:

表现为膈面见尖幕状突起。

胸膜钙化:

形态不规则的高密度影，边界清楚，透视下可与肺野内的钙化鉴别。

五、常见疾病的影像学表现

1、慢性支气管炎

X线表现:

（1）肺纹理增多、增粗、紊乱，有时见网状的纤维化影；

（2）可并发肺气肿；

进一步发展可致肺动脉高压，表现有右下肺动脉干增粗超过15mm，肺动脉段凸出。

2、支气管扩张症

直接征象不规则的杵状致密影、粗细不均的管状致密影、多发的薄壁空腔（可见液平）。

间接征象肺纹理增多、紊乱或呈网状；

沿肺纹理见斑片状模糊影；

叶或段的不张；

严重者可致慢性肺源性心脏病。

支气管造影：

能确定扩张的部位、范围及类型，分为柱状、囊状及混合型。

CT表现

（1）.柱状支气管扩张，可形成管状、环状及椭圆状影，其内可为致密或透亮。

（2）.囊状支气管扩张，散在分布或葡萄串样分布的囊腔，其内可见液平，周围可见实变影,支气管扭曲与并拢。

3、大叶性肺炎

X线表现

（1）充血期：

可无明显异常的X线征象，或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影。

（2）实变期：

表现为密度均匀的致密影，病变轮廓与肺叶或肺段形态相符合，有时在实变区中可见支气管充气征；

病变以叶间裂为界，边界清楚，不同肺叶的大叶性实变形状各不相同。

（3）消散期：

病变区密度逐渐减低，先从边缘开始，病变多表现为散在分布、大小不等、密度不均的斑片状影，边界模糊。

病变多在2周内完全吸收或只遗留少量索条状影，偶可机化而演变为机化性肺炎。

CT检查目的

可检出早期肺炎（表现为毛玻璃样阴影，密度淡，边界不清，边缘模糊）。

对不典型病例与阻塞性肺炎鉴别。

4、支气管肺炎

（1）肺纹理增强，边缘模糊。

（2）两下肺野内中带沿肺纹理分布不规则小片或斑片状阴影，有时融合成大片状阴影。

（3）小空洞，以金黄色葡萄球菌、链球菌引起的小叶性肺炎较多见。

（4）患儿常见肺门影增大、模糊。

通常不需CT检查。

5、肺脓肿

（1）急性肺脓肿：

化脓性炎症阶段，肺内大片致密影，边缘模糊，密度较均匀。

脓肿形成阶段，在致密的实变区中出现含液气平面的空洞，内壁略不规整。

（2）慢性肺脓肿：

圆形、椭圆形或不规则的厚壁空洞，内外壁清楚，有或无液平。

空洞周围有排列紊乱的索条状影及斑片状阴影。

常伴有支气管扩张、脓胸及胸膜肥厚。

（3）血源性肺脓肿：

两肺多发，大小不等的圆形或球形致密影，肺野外带较多。

部分病灶有小空洞及液气平面。

CT检查

对早期肺脓肿诊断有价值。

对显示慢性厚壁空洞的内外壁情况及周围肺野和胸膜改变较常规X线检查优越，有利于和结核空洞及肺癌空洞的鉴别。

6、肺结核

I.原发型肺结核：

系初感性肺结核，X线上有两个亚型：

（1）原发综合征，有原发灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者构成哑铃状阴影；

（2）支气管淋巴结结核，原发灶与淋巴管炎已吸收，肺门肿大淋巴结仍存在，X线表现为肺门处见向肺野突出的结节状影，边界可清楚或不清楚。

II.血行播散型肺结核：

根据结核杆菌播散入血液循环的数量和速度不同分为两个亚型：

急性血行播散型肺结核：

早期肺野呈毛玻璃样，随后呈现两肺弥漫的结节影，大小约1－2mm，分布均匀、密度均匀、大小均匀。

慢性血行播散型肺结核：

肺部病变呈分布不均，大小和密度不一的结节影，新老病变混杂。

III.浸润型肺结核：

为继发性结核感染。

X线表现为锁骨下浸润、干酪性肺炎、空洞性结核和结核球。

浸润型肺结核的三个显著特征是：

（1）两上肺发病；

（2）多形性病变（渗出、增殖、播散、纤维、空洞）；

（3）慢性病程经过。

IV.慢性纤维空洞型肺结核：

为晚期肺结核改变。

X线表现特点包括：

纤维厚壁空洞。

大量肺纤维化。

反复支气管播散。

并发症改变：

如胸膜肥厚、肺气肿、支气管扩张和肺源性心脏病等。

V.胸膜结核：

干性胸膜炎

渗出性胸膜炎

结核性脓胸等

CT对早期病变、隐匿区病变及结核性空洞的诊断有价值。

7、支气管肺癌

（1）中心型肺癌：

发生于肺段支气管的近端，早期局限于支气管内，可无异常X线征象；

肿瘤阻塞支气管，出现阻塞性肺气肿、肺不张或肺炎等间接X线征象；

肿瘤若向支气管外生长，则见肺门增大和肿块；

右上叶不张和右肺门肿块同时存在，产生典型的横“S”征，为右上叶中央型肺癌典型表现。

CT表现:

管腔内软组织肿块，边缘可光整，亦可凹凸不平。

支气管壁增厚及管腔狭窄。

支气管阻塞征象，CT可发现早期的阻塞性肺不张、肺气肿及肺炎。

（2）周围型肺癌：

X线表现：

早期为边界不清的结节或片状影，以后出现典型的分叶状肿块，边缘细小毛刺形成，中心部分坏死形成癌性空洞。

CT检查：

有助于观察肿块密度是否均匀、内部有无坏死液化及肿块边缘有无分叶毛刺；

可观察胸膜皱缩现象，表现为肿瘤与其外侧胸膜间有线样或带状索条、或无索条而肿瘤外缘有脐状凹陷。

肺癌转移征象：

淋巴结转移：

表现为肺门和或纵隔淋巴结肿大，或癌性淋巴管炎。

胸膜转移：

表现为胸膜结节或癌性胸腔积液。

肺内转移：

呈单发或多发转移灶。

骨转移：

侵犯邻近骨骼引起溶骨性破坏和病理骨折。

远处转移：

经血行转移至脑、肝、肾上腺等。

CT可以明确：

纵隔有无淋巴结肿大；

肿瘤与周围组织的关系。

因此CT对临床治疗计划的制定有参考价值。

MRI检查

可从多个方位观察病变，有利于立体的了解肿瘤的毗邻关系及病变的确切范围；

无需增强即可正确评价肿瘤与血管的关系和侵犯程度以及淋巴结转移的情况，对肿瘤切除可能性的评估价值较大。

8、纵隔肿瘤

（1）总论

纵隔肿瘤常见有胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、恶性淋巴瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤等。

纵隔肿瘤以肿块形成为特征。

各种纵隔肿瘤有其好发部位：

1、胸腺瘤及畸胎瘤2、神经源性肿瘤3、淋巴瘤

4、甲状腺瘤5、支气管囊肿6、心包囊肿7、食管囊肿

前纵隔：

胸腺瘤、胸内甲状腺肿、畸胎瘤好发

中纵隔：

恶性淋巴瘤、支气管囊肿好发；

后纵隔：

神经源性肿瘤好发，神经源性肿瘤除形成肿块外，还可出现椎管骨质和或椎间孔的改变。

胸部CT检查的重要价值在于对纵隔肿瘤的诊断。

对于确定纵隔增宽的原因、纵隔病变的范围、病变与邻近器官的关系、有无增大的淋巴结以及通过造影增强观察有无大血管畸形等方面有特殊的作用。

MRI检查可清晰显示纵隔肿瘤的部位、范围特别是肿瘤与大血管的关系以及邻近器官是否受侵。

可鉴别肿瘤是囊性或实性，并可判断肿瘤的良恶性。

无需增强即可比较容易鉴别纵隔内血管性与非血管性肿物。

（2）各论

前纵隔肿瘤

胸腺瘤

X线表现，前纵隔软组织肿块，密度高而均匀，有时见钙化，良性者边缘多锐利，恶性者边缘毛糙，并可见胸膜反应。

CT对观察肿块内有无异常密度、有无胸膜反应、肿块周围结构是否受侵犯及有无胸腔、心包转移有价值。

畸胎瘤

X线表现，肿块密度不均匀，其内可见混杂异常密度。

CT检查，良性者多表现为边缘光滑的厚壁囊肿，有的病灶内显示脂肪成分和钙化。

胸内甲状腺肿

X线表现,多表现为连向颈部的前上纵隔肿块，气管多受压移位，肿块内可见钙化。

CT检查，