工伤康复服务规范doc文档格式.docx

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四、职业社会康复规范

职业社会康复规范是根据近几年我国部分地区职业社会康复的探索经验，并借鉴中国香港和台湾地区以及美国、德国、澳大利亚等职业康复相关的技术、管理标准制定。

工伤职工进行职业康复的一般标准是：

工伤职工有就业意愿，没有严重认知功能障碍和相关禁忌症，身体功能大部分恢复，但是仍然受限影响重返工作岗位的；

或者由于工伤后各种因素造成身体功能、工作行为、职业技能或就业信心等方面的改变影响重返工作岗位的；

或者工伤后不能返回原单位、原岗位需工作能力重建或工作职务再设计的，均应及早安排职业康复治疗。

达到退休年龄的工伤职工不进行职业康复介入。

五、出院标准

工伤职工经康复治疗后已达到预期康复目标，各项功能已恢复到一定水平并基本稳定，生活自理能力提高，无明显的并发症或并发症已控制，安装假肢、矫形器者已能够独立完成穿戴和使用。

严重功能障碍的工伤职工，须病情稳定，基本达到预期康复目标或已无进一步康复治疗价值。

工伤康复业务流程

一、颅脑损伤

经急性期临床专科药物和（或）手术治疗一段时间（轻型颅脑损伤2-3周或更早，中型4-6周或更早，重型或特重型6-8周或更早）后，生命体征相对稳定，仍有持续性神经功能障碍或并发症，影响生活自理及回归家庭和社会，并符合下列条件：

1.神经系统症状不继续加重，CT等影像学检查未见病变进行性发展；

2.近期未出现新的需手术处理的病情变化；

3.脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅，无脑脊液漏；

4.无其他重要脏器严重功能障碍。

轻型颅脑损伤（单纯性脑震荡伴或不伴颅骨骨折，昏迷30分钟以内）住院时间不超过3个月；

中型颅脑损伤（轻度脑挫裂伤伴或不伴颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，昏迷在12小时以内）住院时间不超过6个月；

重型颅脑损伤（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或血肿等，昏迷在12小时以上）和特重型颅脑损伤（脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等，已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止）住院时间不超过12个月；

如工伤职工已到出院时限，仍有较大康复价值，或仍有需住院治疗的并发症，经申请批准后可以适当延长住院时间。

（一）功能评定

入院后5个工作日内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定，出院前进行末期评定。

评定内容如下：

1.躯体功能评定

感觉评定、疼痛评定、心肺运动试验、神经电生理检查、肢体形态评定、平衡功能评定、协调评定、关节活动度评定、肌张力评定、肌力评定、上肢及手功能评定、作业需求评定、日常生活活动评定及辅助器具使用评价，可步行者须进行步态分析和跌倒风险评估；

需长期使用轮椅者应进行坐位压力检查。

2.精神心理评估

存在精神心理问题者进行认知功能评估（可先用认知筛查、成套认知测验、知觉障碍筛查表进行评估，然后针对具体情况进行定向、注意、记忆、思维、计算、失认症、失用症及其他知觉功能专项评估）、人格评估、睡眠质量状况评估和（或）情绪评估，存在行为障碍者进行专门行为障碍评估。

能完成问卷填写者进行生活质量评定。

3.言语-语言、摄食-吞咽评定

先进行失语症和构音障碍筛查，根据失语症情况选择进行100单词听理解及命名、言语失用检查和（或）实用性语言交流能力检查等，根据构音障碍情况选择进行鼻流量检查、语音频谱分析检查以及喉发声检查等。

存在摄食吞咽障碍的工伤职工需进行吞咽功能障碍评定，并根据情况进行纤维喉镜检查及上消化道X线造影检查。

（二）康复治疗

1.物理治疗

（1）运动治疗：

早期主要进行床上体位摆放、神经肌肉促进技术、翻身训练、呼吸训练、机械辅助排痰治疗、关节活动度训练（被动活动、牵伸等）、坐位平衡训练、转移训练、直立床训练及床旁主动/被动活动训练等。

恢复期继续进行关节主动和被动运动、神经肌肉促进技术、牵伸训练、呼吸训练和体位变换训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练、关节运动训练以及各种体位间的变换和转移训练，同时进行站立床训练及坐、跪、站立位的平衡训练、循序渐进地进行减重步行、辅助步行独立步行、步态训练和等速训练等。

后期在继续加强前期治疗基础上，根据工伤职工运动控制能力、肌力、平衡功能等情况，进一步强化进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练、等速训练等。

（2）物理因子治疗：

根据功能情况选用高压氧、直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、红外线疗法、蜡疗、超声波疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激、痉挛肌电刺激、经皮神经电刺激）、功能性电刺激、肌电生物反馈疗法、磁疗、紫外线疗法及气压疗法等。

（3）水疗：

根据工伤职工具体功能情况可进行气泡浴+涡流治疗、水中肢体功能训练和水中步行运动训练等水疗项目。

2.作业治疗

（1）认知训练：

对存在认知障碍者根据认知评定结果进行定向、记忆、注意、思维和计算等训练。

严重病例早期可进行多种感觉刺激和提供丰富的环境，有条件的单位可使用专业设备进行认知训练。

（2）知觉训练：

对存在知觉障碍者根据知觉评定结果对单侧忽略、体像障碍、空间关系障碍、失认症和失用症等进行康复训练。

可以采用卡片或实物训练与实际生活和工作场景训练相结合的方式，有条件的单位应使用专业设备进行知觉障碍的康复训练。

对有感觉统合失调、异常情绪和行为者可进行感觉统合治疗。

（3）日常生活活动训练：

早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许可到日常生活活动训练室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡和个人卫生等方面，并在工伤职工实际生活环境或接近真实生活的环境中进行训练，出院前进行工具性日常生活活动训练。

（4）上肢功能训练：

通过有选择的作业活动来提高运动控制能力、维持和改善上肢关节活动度、降低肌张力、减轻疼痛、提高手灵活性和实用功能。

针对上肢功能恢复可选择意象运动治疗、镜像治疗、机器人辅助上肢功能训练和虚拟现实治疗等治疗。

（5）文体训练及虚拟现实训练：

文体训练可包括手工艺训练、艺术治疗、园艺治疗、小组治疗（室内小组、户外小组）和治疗性游戏训练等。

（6）功能训练指导：

包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并为有需要的工伤职工提供环境改造指导和环境适应训练。

3.言语-语言、摄食-吞咽治疗

对有构音障碍者进行构音障碍训练、发声障碍训练、电脑辅助言语训练和交流能力训练等；

对存在失语症的工伤职工需进行听、说、读、写和交流能力等内容的语言训练、听觉反馈训练等；

对摄食吞咽障碍的工伤职工需进行吞咽功能障碍训练和电刺激训练，存在言语失用者进行针对性训练。

4.行为心理治疗

对有认知、智力、情绪和人格等心理/行为障碍者可进行心理疏导、心理支持、认知康复、行为矫正和心理减压治疗等。

5.中医康复治疗

运用针刺治疗，可根据情况选择电针、头皮针等；

推拿治疗手法施以滚法、按法、揉法、一指禅推法等。

根据情况可选择艾灸、穴位注射、中药内服、外敷治疗、浸浴疗法和薰蒸疗法等。

根据工伤职工具体情况可进行中医传统运动治疗（内养功治疗）。

6.辅助技术

早期或严重病例需配置高靠背轮椅，病情稳定、坐位平衡提高后可使用普通轮椅。

根据需要配置防静脉血栓袜预防深静脉血栓形成,配置踝足矫形器以预防足下垂内翻。

部分工伤职工需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器、肩托，步行时需使用四脚杖或手杖，以及生活必要的自助具（如修饰自助具、进食自助具等）。

颅骨摘除术后的患者需配置头部矫形器。

（三）康复护理

1.康复护理评定

包括意识状况、呼吸道功能、进食方式、营养状况、皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能及对伤病知识掌握程度的评定。

2.康复护理

（1）体位护理：

包括体位摆放、体位变换、体位转移等。

（2）呼吸道管理：

对给氧、气管切开等患者，进行相应的护理。

（3）饮食管理：

对有吞咽障碍患者，根据医嘱制订合理的进食方式、食物种类及数量，做好饮食管理，保证营养需求及进食安全。

（4）膀胱与肠道功能训练，二便管理。

（5）康复延伸治疗：

根据康复治疗师的意见，监督和指导工伤职工在病房进行关节活动度、日常生活活动、吞咽、语言交流等延续性训练。

（6）并发症的预防及护理：

预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等），各类感染的预防护理，防压疮护理，预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理，脑室腹腔引流管阻塞的防治护理及癫痫发作的救治与护理。

（一）职业康复

1.职业康复评估

常规进行工作分析、功能性能力评估（包括认知功能评估）、职业调查、就业意愿评估、工作模拟评估和技能操作评估等。

如果单位有意向为工伤职工安排某一特定工作，需进行工作岗位的人体工效学评估与改良。

2.职业康复训练

根据职业能力评估结果得出工伤职工重返工作岗位的潜能。

根据患者重返工作岗位的能力，可以进行工作强化训练、工作职务调整与再设计、职业咨询与指导及职业技能再培训等训练，工作强化训练包括工作模拟训练、工作重整和工作行为训练。

工伤职工即将重返工作岗位时，可开展职前训练。

（二）社会康复

1.社会康复评估

一般包括创伤后应激障碍评估、家居环境评估、自我效能评估、社会与家庭支持评估和社会适应能力评价等。

2.社会康复训练

主要采用康复辅导、社会行为活动训练等方式，协助工伤职工建立合理的康复期望和目标，认识疼痛及疼痛处理方法；

出院前给与出院准备指导、提供家庭康复技巧指导、工作安置协调及雇主综合咨询等服务，出院后通过个案管理服务，采用工场探访、电话跟进等形式，对工伤职工工作适应相关的范畴进行干预或协调，促进工伤职工更好的适应工作。

五、康复出院标准

生命体征平稳，病情稳定，并符合下列条件之一即可考虑出院，可继续社区或家庭康复，或回归和调整工作岗位：

1.各项功能障碍经康复治疗后已改善或恢复。

2.已达到康复住院时限，且主要的功能评定指标（如日常生活活动等）在1.5个月内无进一步改善。

3.无严重并发症或并发症已控制。

4.已完成出院准备，做好回归家庭、社区或工作岗位计划。

有医疗或康复依赖者安排家庭病床或社区康复服务。

二、持续性植物状态

经临床治疗后，生命体征相对稳定，并符合下列条件：

1．已脱离呼吸机等重症监护技术；

2．无中枢或其他脏器严重感染；

3．无癫痫持续状态反复发作；

4．近期未出现需手术处理的病情变化；

5．无其他重要脏器严重功能障碍。

住院康复一般不超过12个月。

如已到出院时间，但仍有较大康复治疗价值，或出现需继续处理的并发症、仍需住院治疗者，经申请批准后可适当延长住院时间。

进行吞咽功能评定、肢体形态评定、关节活动度评定、肌痉挛评定和辅助器具使用评价。

2.意识状态评估

通过持续植物状态评分确定植物状态的程度。

3.摄食－吞咽评定

进行吞咽功能评定。

主要以体位摆放、关节被动运动和肌肉牵伸为主，辅以必要的皮肤或本体感觉刺激、神经肌肉促进技术、辅助呼吸训练、体位引流技术和机械辅助排痰治疗和直立床训练等。

根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、超声波疗法、磁疗、紫外线疗法、激光疗法，红外线疗法、气压疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激（NMES）等疗法。

主要以促醒训练为主，进行多种刺激并丰富环境刺激以促使工伤职工清醒，可提供视（颜色鲜艳物品、家人照片、电视节目、电脑游戏等）、听（言语、音乐、歌曲、家属录音、动物叫声等）、嗅（气味、食品）、味（食物、果汁等）、触（摸、拍、按摩等）等刺激，并教会家属进行上述训练。

指导家属掌握训练方法及技巧，包括体位放置、喂食、引流排痰、转移搬运和肢体功能维持性训练等，并根据工伤职工及护理者情况提供必要的辅助器具使用指导和环境改造指导。

3.摄食-吞咽治疗

在病情稳定，生命体征平稳的情况下，需尽早进行吞咽功能障碍训练和电刺激训练。

4.中医康复治疗

进行针刺治疗，根据情况选择电针、头皮针；

进行推拿治疗，手法施以重刺激点按法和揉法等手法为主；

根据情况选择艾灸、穴位注射和中药内服、外敷治疗等。

5.辅助技术

外出或转移时需使用高靠背轮椅，部分体形特殊的工伤职工需进行轮椅的个性化改造。

大部分工伤职工需配备矫形器以维持正确体位，常用的有上肢功能位矫形器、抗痉挛矫形器和踝足矫形器等。

配备防压疮床垫和（或）座垫以预防压疮。

包括意识状况、持续植物状态评分、呼吸系统状况、进食方式、营养状况、泌尿系统状况、皮肤状况、压疮发生危险因素和意外伤害危险因素等内容的评定。

体位摆放和被动体位变换等护理。

（2）促醒护理：

通过给予听觉、抚摸、冷热、疼痛和情感刺激，促进工伤职工苏醒。

（3）呼吸道管理：

（4）饮食管理：

根据医嘱制订合理的进食方式、食物种类及数量，做好饮食管理，保证营养需求及进食安全。

（5）二便管理：

二便监测和护理，可使用排便辅助器具。

（6）体位排痰：

翻身叩背、体位引流与辅助排痰相结合。

（7）指导陪护进行关节被动运动等。

（8）并发症的预防及护理：

各类感染的防治护理（呼吸系统和泌尿系统等感染），防压疮护理，预防深静脉血栓、骨质疏松、关节挛缩及废用综合征的护理。

3.家庭康复护理指导。

四、社会康复规范

（一）社会康复评估

一般包括家居环境评估、社会与家庭支持评估和社区环境评估等。

（二）社会康复训练

1.住院期：

主要采用伤残适应小组辅导、医疗依赖者家属辅导及家庭咨询等，对工伤职工家属的伤后情绪问题提供专业支持，舒缓压力，协助他们建立合理的康复期望和目标，适应及接受伤后的生活转变，了解并接受家庭角色的转换。

2.出院准备期：

对工伤职工家属进行出院准备指导、家居环境改造咨询、家庭康复技巧指导及社会环境适应干预等，促进工伤职工顺利回归社区及家庭关系的维持。

3.出院后：

出院后对工伤职工家属提供持续的个案管理服务。

通过重返社区的跟进协调服务，对工伤职工家庭社会适应相关的范畴进行干预或协调，促进工伤职工家庭更好融入社会生活，减少照顾者的压力。

生命体征平稳，病情稳定，并符合以下条件：

1.已达到预期康复目标，或未达到康复目标，但植物状态评估量表指数在康复治疗6个月无变化。

2.已达到康复住院时限。

4.已完成出院准备，已对家属或陪护进行必要康复护理培训，做好回归家庭或社区计划。

有医疗、护理或康复依赖者安排家庭病床或者社区康复。

三、脊柱脊髓损伤

伤后基本完成临床专科处理，经保守或手术治疗后2～3周或更早，生命体征相对稳定，仍有神经功能障碍或并发症，影响生活自理及回归家庭和社会，并符合下列条件：

1.无新的损害或病情恶化；

2.近期未出现需手术处理的病情变化；

3.无其他重要脏器严重功能障碍；

4．已脱离呼吸机等重症监护设备；

5．无危及生命的严重感染。

颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。

胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。

腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过3个月。

工伤职工已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。

脊髓损伤AIS评价、感觉评定、疼痛评定、运动心肺功能评定、神经电生理检查、尿动力学评定、排尿排便功能评定、性功能评定、肢体形态评定、平衡功能评定、上肢功能评定（四肢瘫工伤职工适用）、关节活动度评定、肌力评定、牵张反射评定、痉挛评定、作业需求评定、日常生活活动评定和辅助器具适配性评定，可步行者需进行步态分析和跌倒风险评估，需长期使用轮椅者应进行坐位压力检查。

对事故和脊髓损伤后可能引起创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态进行评估。

A.胸1以上平面脊髓损伤（四肢瘫）

急性期主要进行体位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、机械辅助排痰治疗和呼吸训练等；

早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向直立床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）和转移训练（包括床与轮椅间转移训练），同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练和呼吸训练；

康复后期继续进行肌力训练、平衡功能训练和转移训练，根据情况进行等速训练、轮椅操作训练和站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。

条件许可者可配戴步行辅助器具进行站立及步行训练。

B.胸1及胸1以下平面脊髓损伤（截瘫）

急性期主要进行体位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等；

早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向直立床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床与轮椅、轮椅与凳、轮椅与地面间转移）和轮椅操作训练，同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练以及呼吸训练；

康复后期继续进行肌力训练、平衡功能训练和转移训练，根据情况进行站立训练、减重步行训练，以及借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等进行步行训练或辅助步行训练，耐力增强后可以进行跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立等训练。

根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、超声波疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激、痉挛肌电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈疗法、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法、红外线疗法及蜡疗等。

根据工伤职工脊柱稳定性和残余肌力等情况可进行气泡浴+涡流治疗、水中肢体功能训练和水中步行运动训练等水疗项目。

（1）床边训练：

早期进行体位摆放，并行床边日常生活活动训练，内容包括床上翻身、坐位平衡、进食和修饰等。

（2）日常生活活动训练：

首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练，同时加强坐位平衡训练。

坐位平衡达到或接近Ⅱ级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练、穿衣训练、入厕训练和洗澡训练等。

（3）轮椅训练：

进行轮椅上减压、平地驱动和转移训练（轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移），上肢功能比较好的工伤职工进行上下斜坡训练，截瘫工伤职工需进行大轮平衡技术训练。

强化截瘫工伤职工上肢肌力和增强四肢瘫工伤职工上肢的残存肌力，维持和改善关节活动度，四肢瘫工伤职工进行手灵活性训练，可使用辅助上肢功能训练等。

（5）耐力训练：

进行必要的耐力训练，四肢瘫工伤职工还需进行呼吸训练。

（6）辅助器具配置及使用训练：

配置辅助器具并对工伤职工进行辅助器具使用训练。

（7）文体训练和虚拟现实训练：

（8）功能训练指导：

进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。

3.行为心理治疗

对有情绪和人格等心理/行为障碍者可进行心理疏导、心理支持、认知调整、行为矫正和心理减压治疗等。

进行针刺治疗，根据情况选择电针、头皮针、水针等；

进行推拿治疗，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法和擦法等。

根据情况选择艾灸、火罐、中药药膳、内服、外敷和熏洗治疗等。

根据工伤职工情况，可使用中医传统运动治疗（内养功治疗）。

颈椎损伤工伤职工早期配置头颈胸矫形器，胸腰椎损伤配置胸腰骶椎矫形器以加强脊柱的稳定性。

大部分脊髓损伤的工伤职工配置防静脉血栓袜预防深静脉血栓形成。

配置防压疮床垫和（或）防褥疮座垫预防压疮。

（1）颈髓损伤：

根据患者功能情况选配高靠背轮椅、普通轮椅或电动轮椅。

部分患者需进行轮椅个性化改造,以提高其使用轮椅的安全性和便利性。

早期活动时可配戴颈托，部分工伤职工需要配置手功能位矫形器和（或）踝足矫形器等，多数工伤职工需要进食、穿衣、打电话和书写等自助具，座便器和洗澡椅可根据情况选用。

（2）胸1～4脊髓损伤：

常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅和拾物器。

符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器，配合助行架、拐杖和（或）腰围等进行治疗性站立和步行。

多数工伤职工夜间需要踝足矫形器维持足部功能位。

（3）胸5～腰2脊髓损伤：

大部分工伤职工可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合助行架、拐杖和（或）腰围等进行功能性步行，夜间使用踝足矫形器维