新生儿住院医师手册Word文档下载推荐.docx
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耐受后,1-2mg/kg/min/d
至：
足月儿15-18g/kg/d（<
12.5mg/kg/min）
早产儿12-16g/kg/d（<
11mg/kg/min）
–严重感染限制糖速为10mg/kg.min
–不推荐过量葡萄糖使用（>
14mg/kg.min）
–如有高血糖（8．33～10mmol／L），葡萄糖输注速度按1～2mg/kg·
min逐渐递减，如4mg/kg·
min（维持脑代谢所需的最小糖速为4mg/kg.min）。
仍不能控制高血糖，可用胰岛素。
5、蛋白质
生后4小时起添加
起始剂量1.5～2.5g/kg.d
每日增加1.0g/kg，
加至3-3.5g/kg.d,（BW<
1500g,3.5g/kg.d）不超过4g/kg.d
6、脂肪乳
出生24内开始
起始剂量：
1-2g/kg.d，
每天增加0.5-1.0g/kg.d，
最大量3g/kg.d（3.5-4.0）
监测血脂：
<
1.70mmol/L维持原来速度或增加
1.70-2.25mmol/L维持原速度，第二天再测，如仍
高，则减少1/3或¼
>
2.25mmol/L停用一天；
再次用时从1g/kg/day
或更低剂量开始
*高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时、胆汁淤积时减量或停用
7、电解质
Na生理需要量：
足月儿：
2.0-3.0mmol/L
早产儿：
3.0-5.0mmol/L
K离子
钾离子生理需要量1-2mmol/kg.d
生后有尿量排出，尤其血钾低于4.5mmol/L，即可补充生理需要量的钾，不必等72小时以后
原则上第1天不补充电解质，第2天补钠，第3天补钾，但需根据临床疾病、尿量和电解质等情况调
整。
9、微量元素
生后72小时开始补充。
*胆汁淤积患儿微量元素减半，避免铜中毒。
10、能量配比
碳水化合物：
40-50%（1g=3.4kcal）
脂肪：
蛋白：
11、补液途径
（1）周围静脉：
渗透压＜1000mOsmol/L，一般建议＜800mOsmol/L葡萄糖浓度（早产儿＜11.5%，足月儿＜12.5%），氨基酸浓度＜3.5%。
（2）中心静脉：
脐静脉或PICC
渗透压＜2000mOsmol/L，葡萄糖浓度＜25%。
深静脉肝素钠用量：
0.5U/kg.h入静脉补液中
氟康唑预防真菌感染量：
3mg/kg.次ivbiw
二、肠内营养
1、喂养途径：
经口喂养：
胎龄>
34周吸吮和吞咽功能协调、病情稳
定、呼吸<
60次/min
管饲喂养：
<
32周，吸吮和吞咽功能不协调或由于疾
病因素不能经口直接喂养者
胎龄在32-34周之间的早产儿，根据患儿情况可选择管饲或经口喂养或两者结合
鼻饲持续泵奶：
适用于胃食管反流或胃排空延迟的，或是严重
低血糖的患儿
方法：
间歇输注法：
每次输注时间应持续30min-2h，根据患儿肠道耐受情况间隔1-4h输注，适用于胃食管反流/胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。
持续输注法：
连续20-24h输注，输液泵中的奶应每3小时进行更换，此方法用于上述两种喂养方法仍不耐受的情况或是低血糖的患儿；
*注意胃管固定，避免脱管呛奶（最好经鼻留置胃管）
2、微量喂养：
（1）适用于极（超）低出生体重儿
（2）病情较危重的早产开奶
（3）喂养量为<
10ml/（kg.d），并持续3-5天
3、喂入种类：
1）早产儿配方乳出生体重<
1800g或出生胎龄<
34周的早产儿
2）早产儿出院后配方乳：
适用于出生体重>
1800g的早产儿，也可作为出生体重<
1800g的早产儿出院后的强化配方。
3）标准婴儿配方乳：
适用于胎龄>
34周和出生体重>
2kg、无营养不良高危因素的新生儿。
4）母乳：
出生胎龄<
32周的早产儿母乳应常规检测CMV病毒
5）母乳强化剂（HMF）：
母乳喂养量达到80-100ml/kg/d开始添加HMF，从1包/100ml母乳开始，视喂养耐受情况逐渐添加至全量（雀巢最多加至5包，雅培最多加至4包，若体重增长不加，可超量强化，但一定检测钙磷值）
4、各种奶成分表
5、母乳CMV筛查
常规行母乳细菌培养及CMV检测，必要时吃巴氏消毒奶；
每两周常规行母乳CMV检测。
中国孕产妇血清CMV阳性率高，分娩后可经乳汁排CMV病毒，病毒载量高峰期为分娩后的2-8周，母乳喂养时CMV感染监测，具体内容如下：
（1）病史入院时询问母亲孕期CMV感染筛查结果；
（2）明确有无先天性CMV感染：
先天性CMV感染指生后2周内明确的CMV感染；
所有早产儿检测生后1周内血CMVIgM抗体或（和）生后2周内的尿液CMVDNA，其中任一项检测阳性即诊断先天性CMV感染；
（3）母乳喂养CMV感染监测流程：
（见图）
（4）母乳CMV阳性早产儿母乳处理：
1）GA<
28周巴氏消毒
2）28周至32周，不常规巴氏消毒，若果发生NEC后或消化道手术后进行喂养，巴氏消毒
3）GA>
32周，不处理，特殊病例另行讨论。
注：
母乳CMV阳性值>
1.00+04copies/ml。
母乳喂养CMV感染监测流程
6、常规开奶及加奶速度
7、铁剂
生后2-4周开始补充元素铁2-3mg/kg/d。
若发生早产儿贫血，给予铁剂治疗量4-6mg/kg/d。
8、钙磷
早产儿钙120-140mg/kg/d，磷60-90mg/kg/d。
9、胃潴留的处理
仅在下列最小量喂养已到达时，检查喂养前残留:
（1）<
500g:
2mL,；
500–749g:
3mL；
750–1000g:
4mL,；
1000g:
5mL.
（2）不要常规检查腹围，偶发的绿色或黄色残留并不重要（Isolatedgreenoryellowresiduals）
（3）呕吐胆汁提示常梗阻，血性胃液残留有临床意义，应停喂养
对于胃残留的处理：
（1）储留量<
5ml/kg或前次喂养量的50%（取两者的高值），将胃储留物注回胃内，如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量
（2）储留量>
5ml/kg及前次喂养量的50%，回注前次喂养量的50%，禁食一餐，如果下餐仍有储留，根据情况减慢喂奶速度或禁食
（3）减慢喂奶速度后仍存在胃储留，把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量
（4）若孤立出现潴留，但没有其他现象如腹胀、胆汁样或血性胃潴留液，并不需要禁食，可以采用转换水解蛋白为基础的配方奶喂养
（5）若胃潴留伴有腹胀、血便或胃潴留液呈胆汁或血性样，应替换胃管或向上拔出胃管0.5-1cm进一步证实喂养不耐受，不应该随便采取禁食
（6）检查胃储留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作，喂奶后新生儿俯卧位半小时有助于缓解胃储留
10、早产儿肠内喂养流程图
三、营养监测指标
早产儿生长以宫内生长速度作为目标：
体重15-20g/kg.d，身长0.8-1.1cm/week，头围0.5-1.0cm/week。
1、新生儿营养评估表
并发症：
BPD，NEC，消化道结构及功能异常，代谢性骨病，贫血，严重神经系统损伤等任一条。
入院时及以后每周评估1次。
2、生长曲线（见附录1）
1、目前诊断
AKP>
900u/L+血磷<
1.8mmol/L
2、钙磷补充
推荐量：
钙40～120mg/kg.d；
磷31～71mg/kg.d
钙磷最佳比例
质量比1.6～1.8:
1比；
摩尔比1.0～1.3:
1
有深静脉的情况下，生后第2天开始补钙磷，第1周内钙磷0.5-1mmol/kg，避免肾脏负荷过重；
后期可以根据患儿实际钙磷值适当调整剂量，甘油磷酸钠最大量不超过2mmol/kg。
10%葡萄糖酸钙1ml=0.225mmol钙
甘油磷酸钠（有机磷）1ml=1mmol磷
复合磷酸氢钾（无机磷）1ml≈3mmol磷
3、维生素D的补充
生后2周VitD400IU
生后1周VitD800-1000IU
4、低镁血症
血清镁<
0.6mmol/L.
25%硫酸镁1ml=1mmol镁
治疗：
25%硫酸镁25-50mg/kg（0.1-0.2ml/kg）+5%葡萄糖（稀释后浓度小于10%），静脉缓慢注射2-4小时，不建议加入常规静脉营养补液中。
一、钠代谢紊乱
钠正常范围;
135-145mmol/L
1、低钠血症
（1）定义：
血清钠＜130mmol/L
（2）Na+缺失（mmol/L）=0.7*WT*（Na+理想值-Na+实际值）
（3）症状性低钠血症（抽搐或血清钠＜120mmol/L以125mmol/L为目标值，计算出钠缺失量，先给予3%NaCL1-3ml/kg）3-6小时内输注。
3%NaCl的静脉注射的速率不能超过1ml/kg.h。
当Na+＞120mmol/L或神经系统症状减轻后，根据原发病，对于细胞外液过多的低钠血症，予限水、钠，利尿，改善心功能；
对于钠丢失性低钠血症，在第1个24小时补充钠丢失量的2/3，其余在后24小时内补充。
（4）无症状性低钠血症：
计算出钠丢失量，先将总量的1/2在6-8小时内输入，余量再24小时内匀速输入（加入日常补液中）。
#NaCl分子量为58.44
2、高钠血症
血清钠＞150mmol/L。
（2）严重高钠血症（血清钠＞160mmol/L）可能造成神经系统损伤。
（3）快速纠正高钠血症可能导致脑水肿、抽搐或神经系统损害，所以12小时内血清钠下降不超过10mmol/L。
（4）大多数高钠血症为高钠性脱水，治疗分为2各阶段。
1）急性阶段：
10-15ml/kgNS扩容恢复循环容量
2）补液阶段，补充其余游离水缺失和生理需要量，至少经过48小时内匀速补充。
游离水缺失计算公式：
游离水缺失（L）=（0.7*WT）*（1-Na+实测值/Na+要求值）
每降低Na+1mmol/L需要游离水4ml/kg；
对于重度的高钠血症（血清钠＞195mmol/L）则只需要游离水3ml/kg。
二、钾代谢异常
钾正常范围：
3.5-5.5mmol/L
1、低钾血症
血清钾＜3.5mmol/L
（2）每天可给钾3mmol/kg，重症可给予4-6mmol/kg。
静脉补钾浓度不超过0.3%。
2、高钾血症
血清钾＞5.5mmol/L
（2）新生儿较儿童更能耐受高钾血症，通常血清钾＜6.5-7.0mmol/L时无症状。
（3）当血清钾＞6.5mmol/L，完善12导联心电图
（4）停止钾摄入，利尿促进钾排泄，积极纠正酸中毒促进钾离子向细胞内转移。
（5）胰岛素治疗：
胰岛素0.05U/kg+10%葡萄糖2ml/kg静推；
然后予胰岛素0.1U/kg/h+10%葡萄糖（1U胰岛素+4-5g葡萄糖）静脉维持。
（6）给予葡萄糖酸钙1-2ml/kg+等量5%GS缓慢静脉注射（速度＜1ml/min）对抗心脏毒性。
1、新生儿小时胆红素列线图
2、胎龄≥35周早产儿及足月儿光疗曲线
3、胎龄≥35周早产儿及足月儿换血曲线
4、出生体重＜2500g的早产儿和换血血清总胆红素参考标准
5、光疗时胆红素的监测
（1）STB>
25mg/dl，在2-3小时内复查；
（2）STB20-25mg/dl，在3-4小时内复查；
（3）STB<
20mg/dl，在4-6小时内复查；
如果胆红素继续下降，8-12小时复查。
6、停止光疗的时间
对于>
35周新生儿，一般当TSB<
222～239μmol/L（13～14mg/dl）可停光疗。
具体方法可参照：
（1）应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗；
（2）应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗；
（3）应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗。
7、白蛋白
白蛋白：
当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平<
25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg。
若白蛋白水平正常，没必要额外补充白蛋白。
1g白蛋白可结合16mg/dl胆红素，输白蛋白不能降低胆红素，但可降低胆红素脑病发生风险。
8、丙球
ABO溶血时：
直接抗人球蛋白试验阳性率偏低，抗体释放试验阳性率较高。
血浆游离抗体试验表示患儿体内有抗体，并不能说明致敏，只是疑似诊断，仅此项阳性，慎用丙球。
用法：
1g/kg.次，必要时可重复使用。
9、出院随访计划
1、部分换血
（1）红细胞增多症：
有症状且静脉HCT＞65%，无症状但静脉HCT＞70%
（2）换血量计算公式：
血量（ml）=（实测HCT-期望HCT）/实测HCT*WT（kg）*90ml
期望HCT为55-60%。
计算出换血总量，先换总量的1/2.部分换血的同时灯亮生理盐水静脉输注，换血后复查HCT。
2、换血
（1）血源选择：
RH血型不合采用RH血型同母亲相同，ABO血型与患儿相同的血源。
ABO血型不合者可用O型的红细胞加AB型血浆的混合血。
其他原因高胆可选用与患儿同型血，不能除外其他免疫性溶血时可选用与患儿同型的三洗血。
应尽量选用新鲜血液，库存时间不宜超过3天。
（2）换血量为患儿血容量的2倍，一般新生儿血容量按80ml/kg计算，故换血量为160ml/kg。
浓缩红细胞与血浆容量比为2-3：
（3）药物准备：
500mlNS，1U/ml肝素生理盐水溶液，10%葡萄糖酸钙，10ml生理盐水和抢救药品
3、换血速度
一般控制整个换血过程在90-120分钟
4、换血过程注意事项
（1）预防性使用抗生素
（2）监测生命体征，严格无菌操作
（3）血液需预热后输注
（4）换血前禁食1-2顿，并用围观抽出胃内残余奶量；
换血后禁食6-8小时
（5）切记有空气和血凝块注入
（6）换血前、换血中、换血后需监测血常规、CRP、血气分析、肝肾功、电解质、凝血功能
（7）换血过程中准备抢救物品。
（8）换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。
若超过换血前指标，必要时再次换血
早产儿视网膜病（ROP）筛查流程
1、筛查对象
（1）胎龄＜34周或BWT＜2kg；
（2）BWT＞2kg，但病情危重曾经接受过机械通气、CPAP、或吸氧时间长者。
2、筛查时间
（1）首次筛查时间为生后4-6周（务必＜42天）
（2）复查应根据上一次眼科医生的会诊结果而定
3、出院后随访
根据住院期间ROP筛查情况，确定出院后眼科随访时间，并在出院记录中明确告知。
BPD
1.诊断标准：
任何氧依赖（浓度>
21%）超过28天的新生儿。
2.撤机的DART方案
推荐：
机械通气1~2周仍不能撤机的BPD高风险患儿
短疗程低剂量的地塞米松随机试验（DART）方案：
0.15mg/（kg·
d）x3d
0.10mg/（kg·
d）x3d
0.05mg/（kg·
d）x2d
0.02mg/（kg·
d）x2d
整个疗程持续10d，累积剂量0.89mg/kg
3.利尿剂
呋塞米为每次0.5~1.0mg/kg，iv；
氢氯噻嗪和螺内酯的剂量均为1~2mg/（kg·
d），分2次口服
1、定义
血压低于同年龄正常值的2个标准差定义为低血压。
2、干预时机
①平均动脉压持续低于该患儿的胎龄值时。
②存在低血压且伴有体循环灌注不良症状和体征时。
③纠正导致低血压的病因如低血糖、低血钙、低钠血症、心律失常等疾病后仍有低血压
##根据临床症状及患儿血流动力学酌情判断
3、新生儿低血压处理流程
4、体循环低血压处理流程见（附录5）
1、多巴胺
➢低剂量（3-5μg/kg.min）：
DA受体，舒张肾血管使肾血流量、肾小球滤过率增加；
能扩张肠系膜血管，增加肠道血流；
扩张冠脉
➢中等剂量（5-10μg/kg.min）：
β1受体，加强心肌收缩力，增加CO，收缩压升高，外周血管阻力不变，冠脉血流耗氧改善
➢高剂量（>
10μg/kg.min）：
α1受体，周围动脉收缩，升高血压，但不能增加组织灌注，肾血流减少及少尿出现；
因CO和SVR均升高，收缩压和舒张压均升高。
2、多巴酚丁胺
➢低剂量时β1为主（5-10ug/kg.min）：
增加心肌收缩力
➢高剂量时β2为主（10-20ug/kg.min）：
降低外周血管阻力
##多巴胺和多巴酚丁胺多一起应用，既可以增加心排出量，又不会使外周血管阻力增加太多。
3、肾上腺素
✓低剂量（0.05-0.3ug/kg.h）:
β受体为主，增加CO，降低SVR+PVR（收缩压升高：
心脏兴奋，心输出量增加。
舒张压不变或下降，脉压差变大，这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩）
✓高剂量（0.3-1ug/kg.h）:
α受体为主，降低CO，增加SVR+PVR，Lac堆积（收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张）
4、去甲肾上腺素
常用剂量0.05--1ug/kg.min
剂量为0.4ug/kg.min时，可激动β1受体，较大剂量为强烈的α受体激动。
冷休克慎用，暖休克首选。
##去甲肾上腺素在冷休克中的应用
（1）感染性休克（冷休克）患者，应采用积极容量复苏和肾上腺素至血压正常、CRT＜3s
（2）若低血压冷休克持续存在，患者最可能死于难治性休克。
现在ACCM建议考虑加去甲肾上腺素至病人迅速恢复血压
（3）血压恢复后，建议加入IV型磷酸二酯酶抑制剂和/或多巴酚丁胺，进行更多的容量复苏，以达到SCVO270%和CI3.3L/min.m3足够的心输出量和供氧量
（4）ACCM指出，冷休克可能是一种全身血管阻力明显增加的情况。
此时，需要更多的液体，而非血管扩张剂。
一旦血压经去甲肾上腺素治疗后恢复（压力和CI证据），建议停用去甲肾上腺素，予米力农输注。
再次予液体复苏。
5、米力农
在负荷量使用前于NS10ml/kg扩容1次可以减少低血压等不良反应。
足月儿及近足月儿：
负荷剂量：
50-75ug/kg静脉滴注30-60min，维持量0.50-0.75ug/kg.min维持（有体循环低血压时不用负荷量）
早产儿：
＜30周的早产儿，负荷量135ug/kg静脉滴注3小时，即给以0.2ug/kg.min维持量。
6、氢化可的松
适应症：
“升压抵抗”低血压&
肾上腺皮质功能不全&
PPHN
剂量：
首次1mg/kg，长期0.5mg/kgq8h-q12h一般连用2-3天
7、感染性休克时血管活性药物的选择
（1）多巴胺5-10ug/kg.min微泵持续泵入，根据血压调整剂量，Max20ug/kg.min
（2）若无效，可选用肾上腺素0.05-0.3ug/kg.min（0.05ug/kg.min开始）
低排高阻型休克且有多巴胺抵抗时首选。
（3）若无效，可用去甲肾上腺素0.05-2ug/kg.min（0.05-0.10ug/kg.min开始）
高排低阻型休克且多巴胺抵抗时首选
（4）因交感神经颗粒不足，可出现多巴胺抵抗，改用较大剂量肾上腺素或去甲肾上腺素可能有效
（5）如存在α受体敏感性下降，出现去甲肾上腺素抵抗，可改用血管紧张素或精氨酸血管加压素。
（6）肾上腺素能受体激动剂效果差，考虑存在肾上腺皮质功能不全，加用氢化可的松。
（7）多巴酚丁胺伴低心排者5-10ug/kg.min微泵持续泵入，根据血压调整剂量Max20ug/kg.min
（8）多巴酚丁胺抵抗，可选用肾上腺素
（9）儿茶酚胺抵抗，低心排出量，高血管阻力者优选米力农（正性肌力作用，扩张外周血管/静脉，半衰期长）50ug/kg.min持续30min，0.3-0.75ug/kg.min维持。
可明显改善心脏指数和氧输送，降低肺血管阻力，不增加心率及心肌耗氧
（10）经液体复苏及强心改善不明显，且外周血管阻力升高，考虑使用血管扩张剂，硝普钠，小剂量开始，微泵维持泵入，动态评估，调整药物剂量。
1、分类
早发败血症（EOS）：
发病时间≤3日龄。
晚发败血症（LOS）：
发病时间>
3日龄（一般发生在住院者≥3天，或者居住社区＞6天的新生儿）。
2、患儿母亲绒毛膜羊膜炎诊断
绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热，临床通常以母亲体温>
38℃为基本诊断条件，且同时具备下述中的2项即可诊断：
（1）母亲白细胞计数>
15×
10^9/L；
（2）母亲心率>
100次/min；
（3）胎儿心动过速（>
160次/min）；
（4）母亲子宫触痛，羊水浑浊或发臭。
3、辅助检查：
（1）WBC：
一般情况下，出生12小时以后采血结果较为可靠。
WBC减少（＜5×
10L），或WBC增多（≤3天者WBC=30×
10°
L;
＞3天者WBC≥20×
）均表示异常，提示可能感染。
（2）CRP在感染后6-8小时升高，24小时达到顶峰.
（3）降钙素原
新生儿生后数小时内PCT变化图
4、诊断
（1）新生儿败血症（疑似诊断）
只针对EOS，出生72小时内，不一定需要临床异常表现。
有下列任何一项：
①母亲有绒毛膜羊膜炎，或者全身性感染，或者泌尿系统感染;
②异常临表表现;
③早产PROM≥18小时。
如生后72小时内血培养阴性，间隔24小时的连续两次血液非特异性检查＜2项阳性，则排除败血症。
（2）新生儿败血症（临床诊断）
在临床异常表现的前提下，满足下列条件中任何一项:
①血液非特异性检查≥2项阳性;
②脑脊液检査异常;
③血中检出特种细菌的DNA或抗原。
（3）.新生儿败血症（确诊）
在临床异常表现的前提下血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。
（4）、感染性休克
在诊断新生儿败血症的前提下，合并心动过速及低灌注体征。
5、EOS处理原则流程图
6、预防GBS-EOD予以IAP（产时抗生素预防）指征
（1）、前一胎有GBS感染
（2）、妊娠期间母亲有泌尿系GBS感染
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