精神科诊疗常规及技术操作标准1Word下载.docx
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109/L（多形核白细胞）。
二、病因：
（1）细胞免疫反映，包括迟发性和细胞毒性免疫反映，可能是一种抗原抗体反映，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反映致骨髓造血功能抑制。
（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。
（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。
3、临床表现：
（1）发生率高—%。
（2）死亡率高20—50%。
（3）进展速度快。
（4）属于迟发＞6%发生在医治第4—18周，最危险期是第三个月。
（5）骨髓象骨髓前体细胞减少。
（6）可再促发。
第二次复发时，抗神经病药物剂量相对较低，暗藏期短，发作更快，危险更高。
4、处置
（1）停用抗神经病药物。
（2）升白细胞药。
（3）肌注促粒细胞刺激因素，如吉姆欣。
（4）预防继发感染。
（5）糖皮质激素。
（6）输入新鲜血和白细胞悬液。
（7）禁用同一类型抗神经病药物。
（8）忌用卡马西平，可与锂盐联用。
五、预防方法：
血象监测：
用药前，医治期18周内每周查WBC，以后每一个月至少复查一次。
（二）药源性癫痫大发作
氯氮平600mg/d发生率%，300-600mg/d发生率%,＜300mg/d发生率1%，药物增加过快是缘故之一。
抗抑郁药阿米替林5‰，氯丙米嗪5‰，马普替林4‰，氟西汀2‰，多虑平1‰。
多在用药第一周或增加药物剂量时发生，马普替林多在2周以上，6周之内最多。
一、处置：
（1）将病人衣领解开，头侧转，拭去口腔分泌物，爱惜舌头。
（2）当即注射安宁10mg。
（3）针刺人中合谷。
（4）抗癫药的利用，苯妥英钠或丙戌酸钠。
（5）昏睡病人防跌伤。
（三）麻痹性肠阻塞
占总住院病人的2%，是神经病住院病人突然死亡的重要缘故之一，也是抗神经病药物所致的一种严峻不良反映。
一、机制：
抗胆碱能作用。
二、临床表现：
腹胀、呕吐、胃肠胀气。
3、医治：
（1）停用抗神经病药物，包括安坦。
（2）禁食，持续胃肠减压。
（3）纠正水电解质平稳。
（4）新斯的明—1mg/次1—2/d。
（5）预防感染，庆大或丁胺卡那。
（四）恶性综合征（NMS）
一、缘故：
恶性综合征是抗神经病药物所致的一种少见的严峻副作用。
往往在加大剂量或改换药品后急性发病，是由抗神经病药所引发黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的严峻病症。
起因与药物锥体外系反映及体温调剂障碍，和兴奋、拒食、营养不良、脱水、环境温度太高等因素有关，伴发特殊变态反映、遗传性神经肌肉缺点、器质性损害、躯体疾病的病人较易发生。
二、发生时刻：
抗神经病药物医治初期，一样1—3天内发生，2/3病例在一周内发生。
发烧（持续高热），全身肌张力增高（或肌强直），意识障碍（或表情冷淡），自主神经系统功能紊乱，多汗，流涎，心动过速，血压异样。
4、医治：
①停用抗神经病药物。
②物理降温，无效时用退热药或人工冬眠疗法。
③输氧。
④维持血压。
⑤补液，要紧为生理盐水。
⑥纠正水电解质平稳。
⑦预防感染。
⑧DA兴奋剂，LDB，金刚烷胺，赛庚啶。
⑨肌肉松驰剂：
静注硝呋苯海因50mg/12h，一旦病肌松驰后能口服时改服溴隐灵5—10mg，3次/日。
三、神经病人解决性行为的处置
以强力行事、态度粗鲁，伤人毁物者称为解决性行为。
（一）紧急处置
一、有三种操纵行为的方式可利用：
言语安抚、躯体约束和应用药物。
用何种方式，取决于病人的具体情形，但优先要考虑的是平安，包括病人的平安、他病人的平安、亲属的平安、围观者的平安、参与处置的工作人员的平安。
二、处置急性冲动伤人毁物行为的平安大体点包括：
（1）把握言语安抚方式，劝导病人停止暴力行为；
（2）有适当的人员用来约束病人；
（3）熟悉躯体约束技术；
（4）参与约束时穿着应适合；
（5）在约束病人之前，应移开周围的、病人可顺手拿到的危险物品
3、约束或隔离
⑴制服病人：
至少两个人同时行动；
尽快将病人仰卧体位；
持有凶器的病人应请捍卫人员或警察协助。
⑵约束病人
⑶约束后的平安方法，清除病人身上的利器，腰带，钱等。
4、急诊入院
五、药物医治
（1）操纵冲动伤人毁物行为抗神经病药物有氯丙嗪，氟哌啶醇。
氯丙嗪50—100mg加苯海拉明20mg肌注，紧急时可穿透衣服注射，假设成效不佳可约一个小时后再注射一样剂量。
氟哌啶醇第一天5mg3次/日，第二天渐增至每次10mg3次/d，最大剂量40mg/d，疗程14天。
（2）以下情形禁用：
①年龄55岁以上，14岁以下
②T37℃以上，P120次/分以上及低于50次/分，血压高于150/100mmHg低于90/50mmHg者。
③营养状况极差或归并水电解质紊乱者。
④患有心、脑、肝、胃、血液、内分泌系统疾病者。
（3）器质性疾病者可用苯二氮卓类：
安宁5—10mg肌注或静脉注射，氯硝安宁1mg，2—3次/d。
四、神经病人自缢的处置
神经病人自缢抢救成功率≥80%。
一、自缢者多死于窒息。
二、迅速解开。
3、心肺苏醒：
胸外心脏按压，口对口人工呼吸。
4、注射心三联（肾上腺、去甲肾上腺、阿托品），心脏按压5分钟后仍无苏醒时应用心内注射。
五、呼吸兴奋剂：
可拉明，洛贝林3mg或呼三联。
六、吸氧：
每分钟3—5/L，尽快气管插管，利用人工呼吸机。
7、苏醒后期处置：
（1）成立V输液通道。
（2）纠正心律紊乱：
电击除颤，室速给予利多卡因。
（3）纠正脑水肿。
（4）纠正酸中毒。
（5）预防感染。
（6）增进脑营养，增进脑细胞代谢药物。
（7）心理医治。
五、神经病人噎食的处置
一、噎食初期病人表现脸部涨红并有咳呛反射，当即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。
二、窒息初期食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物，现在可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；
或置病人侧卧位，头低45°
角，用手拍击胸背；
或将病人双脚朝上提起，头朝下，还能够用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。
3、窒息状态假设病人显现额头大汗，面色惨白，口唇青紫，昏迷在地，提示食物已误入气管不能掏出，处于窒息状态，现在应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置昼接近于表面皮肤，当即用一粗针头迅速在环状软骨下方1—2cm处刺入气管，做临时初步处置，同时作好气管切开预备。
六、神经病人吞食异物的处置
1．不可能从肠道排出的异物，外科手术处置。
2．异物较少但有锐利的刀口或尖锋时，做好病人的安慰工作，并让病人多食含较多纤维的食物（如韭菜、芹菜）和予以缓泻，以利异物随粪便排出。
同时周密观看病人腹部情形及血压，一旦急腹症显现或内出血时当即手术。
3．如病人咬碎了体温表吞食水银时，应让病人当即吞服蛋清或牛奶。
4．处置并发症。
七、意识障碍的急诊处置
中毒，有高热的躯体感染，头部外伤，高血压、脑动脉硬化、脑梗塞，巴比妥利用不妥。
二、诊断判定是功能性仍是器质性。
3、医治病因医治，营养支持及对症医治，镇定药物的利用。
精神疾病常见病症及诊疗
第一章 常见的神经病状态
精神疾病的病症并非是完全孤立的，常以一些病症组合成具有某些特点的综合征或状态表现显现。
这些状态对诊断多无特异性，同一状态可见于不同病因的疾病，在诊断尚未明确时，以某种状态来描述患者病症的要紧特点，有助于诊断的深切探讨。
常见神经病状态有：
一、兴奋状态（Excitementstate）以不和谐性精神运动性兴奋为主，表现为躁动不安、喊叫谩骂、自伤、伤人或毁物等，可伴有联想散漫、幻觉、错觉、情感迟缓、情感冷淡。
二、抑制状态（Retardativestate）以精神运动性抑制为主，并有联想迟缓和情感冷淡。
动作少而缓慢，孤独畏缩，主动言语少，声低而缓慢，对周围事物多不关切，爱好丧失。
3、躁狂状态（Manicstate）以情感高扬为主，并有联想奔逸和和谐性精神运动性兴奋。
4、抑郁状态（Depressivestate）以情感低落、消极为主，爱好为主，爱好缺乏,悲观失望，自卑、自责、自罪或强烈自杀企图;
思维迟缓，试探困难，言语减少；
动作缓慢；
对外界刺激反映迟缓。
五、妄想状态（Delusivestate）以妄想为主，内容以被害为多见。
可伴有幻听及相应的情感与行为转变。
六、谵妄状态（Deliriumstate）是以意识内容改变成主的意识障碍，显现大量形象生动的幻觉，多为要挟性或恐怖性幻视，并常支配患者的行动。
伴有片断妄想及情绪紧张、恐惧等。
7、痴呆状态（Dementiastate）以智力障碍为主，经历、明白得、计算不良，注意消退，思维迟缓，情绪反映和行为幼稚。
常有人格改变。
第二章 精神检查
一、精神检查方式
精神检查是通过观看和交谈来检查患者精神状态的一种方式。
观看患者的一样表现、情感反映、动作与行为，也能够发觉有无错觉或幻觉、自发言语等。
通过交谈了解同甘共苦者的接触、知觉、言语、思维、智力、定向力、自知力等。
通过相应的躯体检查以了解患者有无抗拒、蜡样屈曲；
假设要了解有无仿照，不自主服从时，医生要作出一些吩咐和动作，并观看患者的反映。
交谈应在自由畅谈的气氛中进行，幸免审问式。
由于病情不同，交谈方式应随机应变。
有的患者一见如故，口若悬河，现在应注意观看患者表情、动作、言语表达方式、语句的连贯性，和与环境的关系，必要时的插话以转移话题取得所需资料；
有的患者说话虽多，但喃喃自语，连贯性差，结构松散，与环境缺乏联系，虽对提问有短暂的切题应答，但易迅速转移话题，或答不切题，现在除观看外，还要耐心提问，不能急躁；
对有灵敏、猜疑、敌对情绪的患者，可于开始交谈时作一些适当解析，以排除其疑虑，谈话时不作记录，对所谈内容不要轻率评论，不表示赞同或否定，当谈及关键问题又有疑心警戒态度时，要鼓舞其谈下去。
保证不泄露秘密等。
在交谈进程中的记录要有选择性、针对性（即有助于反映精神状态的内容）。
医生的提问用直阵式写在记录纸左侧，患者答语也用直阵式写在纸的右边，尽可能引用原句，以维持真实性，并在括号内说明答话时的表情、态度、反映速度等。
谈话方式可灵活应用，但记录应按必然格式以便整理。
谈话应由浅入深，从日常生活等慢慢过渡到与疾病有关病症，可从姓名、年龄、工作单位、家庭住址、何人陪伴来院等问题谈起，慢慢深切。
假设谈不下去时，也可依照病史中资料作提问。
二、精神检查项目与内容
（一）一样表现：
包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情形。
意识状态：
意识是不是清楚是疾病诊断的重要前提。
边谈话，边观看谈话可否唤起患者的注意，注意力可否集中或易转移，对问题可否明白得，应答速度、定向和经历有无改变等，并结合表情作出判定。
仪态：
是不是整洁，着装是不是整齐，有无过度装饰或不修边幅。
皮肤有无伤痕。
态度与举止：
安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、灵敏等。
接触：
是指患者对医生和周围其它人的交往情形。
可用良好、欠佳、不良等描述。
注意：
从患者的眼神、脸部表情、举止和言语等来观看。
可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟缓、增强、机警等描述。
（二）意志和行为：
通过谈话了解患者的意志是不是正常、增强或消退，如问“你对尔后有何打算？
”“在医院里你感到生活得如何？
”“有何要求？
”等。
观看有无动作增多或减少，奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木僵状态，乃至紧张综合症等。
（三）情感：
既要观看外部表情，又要询问内心体验，专门要注意观看患者的眼神和脸部表情。
如凝望无神，谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西望；
或双目有神，注意涣散易冷淡、空笑、强制性哭笑等。
如问“近来你感到快乐吗？
”“什么缘故快乐？
”“你最近的爱好如何？
”“什么缘故不感爱好？
在了解其内心体验时，还应注意是不是与外部表现和谐一致。
（四）感知：
要紧观看有无错觉、幻觉与感知综合障碍。
可采纳直接询问方式，或通过观看表情与行为表现间接得悉。
了解感知障碍的种类、内容与性质.
（五）言语：
通过观看和交谈了解患者的言语表达情形，包括说话时音调高低、语流速度和言语内容等。
检查有无喃喃自语，言语增多或减少、中断；
回答是不是切题，前后连贯性如何，有无联想散漫、思维破裂、中心内容是不是明确；
有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、仿照言语及创新词等。
有无强制性思维、思维被夺、思维插入等，并询问其主观体验。
（六）思维：
通过谈话了解思维内容，有无妄想、强迫观念等。
大多数患者能在谈话中暴露思维内容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隐瞒，现在需多次谈话并取得其信任后才肯暴露。
检查时要擅长启发诱旨，使其情愿倾诉“真情”；
对妄想内容不要轻易说服或否定，以避免反感；
更不能滥施同情，以避免患者对妄想内容加倍坚信不疑。
（七）定向：
对时刻、地址、周围人物及本身的识别能力，分为良好、尚良、不良等三级。
（八）经历：
分近经历与远经历两种。
通过对近日发生的情形及以往经历的回忆别离了解两种经历情形。
（九）计算：
用心算持续递减.
（十）常识：
按患者的文化程度，提问生活中熟悉的知识。
（十一）判定：
提出同类的两种不同事物，要患者说出本质的异同点，用以测定抽象思维能力。
（十二）自知力：
指患者对自己精神状态的熟悉和判定能力
第三章 病史及精神检查提纲
〔病史〕
一样资料：
姓名、性别、年龄、职业或军种、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位或部别、入院日期。
供史者姓名、与患者关系、所供病史的靠得住程度。
主诉（或代主诉）：
要紧神经病症和病期。
现病史：
有无发病诱因、起病缓急、起病日期、首发病症、病情转变情形。
有无消极自杀、自伤或冲动、伤人企图或行为。
睡眠和饮食情形。
病程特点。
入院缘故。
以往诊治情形，假设多次住院，扼要记录历次住院情形。
既往史：
以往精神疾病史（系与本次患病无关的内容）。
重要神经系统疾病和躯体疾病史，记明患病时刻、要紧表现及诊断意见。
个人史：
胎次与诞生后发育情形，学习和工作经历，婚姻状况，病前性格特点。
家族史：
两系三代中精神疾病患病情形。
〔精神检查〕
一、一样表现：
意识、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情形。
二、熟悉活动
（一）感知障碍：
错觉、幻觉、感知综合障碍。
（二）注意是不是集中或涣散，可能的阻碍因素有哪些。
（三）思维障碍：
1．言语表达时的音调、语流、语量是不是异样，有无喃喃自语，对答是切题，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏或破裂性思维等。
2．思维内容与结构；
有无妄想及妄想的种类、内容、性质、显现时刻、进展动态、涉及范围、是不是固定或成系统、荒唐程度或现实程度及与其它神经病症的关系。
（四）经历障碍：
经历增强或消退，有无遗忘、错构或虚构。
（五）智力检查：
包括一样常识、专业知识、计算力、明白得力、判定力、分析综合及抽象归纳的能力。
三、情感活动：
尤应注意外部表情及内心体验，情感状态与那时的外界环境和思维内容的和谐关系。
四、意志与行业：
意志正常、增强、消退、行为增多或减少，有无奇异动作、行为或紧张综合症。
五、定向力：
时刻、地址、周围人物与自身定向力良好、欠良或不良。
六、自知力：
存在、部份存在、丧失。
除精神检查外，还需进行躯体检查与神经系统检查。
第四章 脑器质性精神障碍
脑器质性精神障碍（brainorganicmentaldisorders）是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引发的精神障碍，又称脑器质性神经病（brainorganicpsychosis）。
随着人类寿命的延长，老龄人口慢慢增加，脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。
脑器质性精神障碍的临床表现仍可归纳为急性脑器质性综合征两种。
急性脑器质性综合征起病多急骤，病情进展较快，病程较短，损害范围较局限，预后多良好，其病变往往是可逆性的。
慢性脑器质性综合征那么起病多缓慢。
病情进展较慢，有慢慢加重趋势，病程多持久，预后较差。
病变常不可逆。
很多脑器质性精神障碍既有器质性的临床特点，又伴有某些显而易见器质性障碍的表现，二者之间有彼此交织、彼此重叠现象。
第五章、癫痫性精神障碍
[临床表现]
原发性或继发性癫痫都可发生精神障碍，表现形式多种多样。
可见于癫痫发作前，发作时和发作后，亦可在发作间或癫痫起病连年后产生持久的精神障碍。
部份患者会在发作前显现持续数小时至数天的前驱病症，如全身不适，易激惹、紧张、烦躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。
常预示将有发作，一旦发作事后，前驱病症随之减缓。
（一）复杂部份性发作（Partialseizurewithcomprexsymptomatology）以往称精神运动性发作或颞叶癫痫。
常源于颞叶，亦见于其他部位局灶性病变。
发作前常有历时数秒的幻嗅等预兆，伴成心识障碍。
1．单纯意识障碍发作（Partialseizurewithimpairedconscixusnessalone）：
以持续数秒至数分钟的意识障碍，精神活动与躯体运动停止，伴有要素性病症的精神运动病症为要紧表现，发作后不能回忆发作中表现。
发作时刻较失神发作长，脑电图没有典型的3次/秒棘波。
2．认知发作（Partialseizurewithcognitivesymptomatlolgy）：
要紧表现为自我意识障碍和回忆错误，如似曾相识（熟悉感）、旧事如新（陌生感），也有失掉靠近感和非真实感等。
强制思维发作多见于青青年期，表现为思维进程突然终止，某些彼此缺乏联系的观念或感觉表象强制地浮现于脑内，发作后不能确切回忆。
梦样状态发作知觉和思维的疏远感为主，患者虽可认知周围情形，但如入梦境，变幻莫测，不断地进入意识中来。
3．情感发作（Partialseizurewithaffeetivesymptomatology）：
表现有恐怖、愤怒、抑郁、喜悦或不愉快等发作，以恐怖发作为最多见。
恐怖发作可为轻微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐怖体验，持续时刻一样不超过2分钟。
儿童常表现为惊叫或可怕，很难问出具体体验。
愤怒发作常伴有解决行为。
抑郁发作持续时刻长者可达2周。
多无运动抑制病症。
严峻的喜悦发作时，常陷入不可操纵的极度喜悦的恍忽状态（销魂状态）。
不愉快发作常幻嗅或幻味的内容有关。
4．精神知觉性发作（Partialseizurewith“psychosenory”
symptomatology）:
错觉发作较常见，不管视错觉、听错觉、迷路错觉或远隔错觉均有自身与环境之间空间关系的转变，如变远，变近，变大、变小等，一样持续数秒钟。
幻觉再现，意识清楚或呈似梦非梦状，有的表现为肛门、关节或性器官的幻触。
5．自动症（automatism）：
临床表现为目的不明确的运动或行为发作。
以消化道和中部运动病症为最多见，如舐舌，伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（进食性自动症）；
有的显现恐怖、愤怒或戒备、防卫表情，或小儿样嬉笑不止等（表情自动症）；
抚摸衣扣，躯体某一部位或试探动作（姿势自动症）；
机械地继续其发作前正在进行的活动，如步行、彷徨、骑车、进餐等，乃至为复杂的职业性的日常行为。
或表现为梦游症、昼游症，发作中联想多不连贯，另人难以明白得。
有时伴有脱衣裸体、爬墙跳楼、冲动解决等行为。
自动症发作后多不能回忆，每次发作持续时刻为数秒至数分钟不等。
（二）发作后意识模糊状态：
除意识模糊外，还表现有定向障碍，反映迟缓，生动幻视或躁动狂暴行为等。
可持续数分钟至数小时。
（三）短暂的精神割裂症样发作：
在抗癫痫药物医治进程中突然显现思维障碍、幻觉、妄想、紧张不安、但意识清楚，颇似精神割裂样神经病，可持续数日至数周。
与抗癫痫药所致的脑电图强制正常化有关。
（四）发作间歇期持续性精神障碍：
1．癫痫性精神割裂症样精神障碍：
在癫痫的病程中显现持续性或慢性精神割裂症样病症，可有
（1）紧张兴奋，
（2）思维被洞悉或被夺，（3）幻觉妄想状态：
以被害性幻听、恐怖性幻视多见，（4）抑制状态：
表现动作缓慢、言语寡少、情绪冷淡或抑郁等。
各类病症多数混合显现，有的在某一时期单独发生。
无心识障碍。
起病较急，病程较长，有的迁延成慢性。
2．癫痫性性格改变：
表现为粘滞性或暴发性性格特点。
粘滞性性格表现为精神活动迟缓，一丝不苟、固执于锁事。
暴发性性格者易兴奋、发怒、冲动、常因小事与人争吵。
另外，有自私，独断。
顽固、情绪易波动等。
3．癫痫性痴呆：
癫痫患者有无智力障碍随病因此异，原发性癫痫患者的智力与正常人无明显不同，但器质性癫痫患者多有智力障碍。
智力障碍的缘故可能与引发癫痫的器质性脑损害有关，也可能是自幼癫痫频繁发作的结果，病症表现以领会、明白得障碍最明显，联想迂远，不得要领，计算迟缓，经历障碍却不明显，通常称领会性痴呆。
以病程较长、发作频繁的患者多见。
[病程与预后]
取决于癫痫的病因及药物的疗效。
有的迁延终生。
频繁的痉挛发作、发作时与发作后意识障碍较深、日间发作等均是阻碍预后的不良因素。
[诊断与辨别诊断]
（一）既往有癫痫发作史；
（二）精神障碍的发作性与刻板性；
（三）脑电图、脑电地形图检查可作参考
检查结果正常时并非能排除癫痫，多次检查或美解眠诱发实验与蝶骨电极等有助于诊断。
疑有脑局灶性病变时应行详细的神经系统检查、脑脊液检查及颅脑CT扫描世界形势核磁共振等神经影像诊断学检查。
（四）排除分离型癔症、精神割裂症、情感性障碍及其它脑器质性精神障碍。
[医治]
调整抗癫痫药的种类或剂量以避免癫痫发作前后的精神障碍。
卡马西平与丙戊酸钠对精神运动性发作有必然疗效。
对短暂的精神割裂症样发作和慢性癫痫精神割裂症样精神障碍患者，在服抗癫痫药同时合用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗神经病药。
对持久的发作后意识模糊状态，肌注苯巴比妥钠～，能缩短其病程。
对智力障碍与性格改变者应增强治理教育，予以工娱医治等康复医治。
第五章 情感受性（心境）障碍
[病因与发病机理]
一、病因未明。
二、发病机理
（一）中枢神经递质代谢障碍假说：
如儿茶酚胺（CA）假说以为抑制郁症患者脑内CA不足，多巴胺（DA）的代谢产物高香草酸（HVA）降低；
躁狂时那么增高。
五羟色胺（5-HT）假说以为脑内外交困-HT
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