保险经纪机构董事长执行董事高级管理人员任职资格申请表Word格式.docx

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申请日期：

姓名

性别

民族

照片

出生年月

政治

面貌

国籍

证件名称

证件

号码

学历

学位

手机号码

E-MAIL

通讯地址

邮编

现工作单位

现任职务

拟任职单位

拟任职务

学习经历

起止年月

毕业学校

专业

脱产/在职

培训经历

培训内容

培训单位

培训证书

工作经历

工作单位、部门

职务

证明人及联系方式

工作业绩及奖惩情况

申报事项

保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”。

如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。

备注

申请人应提交的其他材料

（一）关于进行任职资格审核的请示；

（二）拟任用高级管理人员的决议；

（三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证明、工作经历证明复印件；

（四）申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚的声明；

申请人有境外金融机构从业经验的，应当提交最近2年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明；

（五）最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；

（六）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明.

真实性声明

作为保险经纪机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。

声明人签名：

时间：

郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。

保险经纪法人机构公章：

注：

1。

填写内容须用计算机依格式打印；

2。

培训经历是指3个月以上的各类培训；

3。

工作经历应从参加工作开始填写，并应连续、完整。

4。

须加盖公司公章，不得使用部门章。

5。

应同时在中国保监会指定的信息系统中提交申请。