保险经纪机构董事长执行董事高级管理人员任职资格申请表Word格式.docx
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申请日期:
姓名
性别
民族
照片
出生年月
政治
面貌
国籍
证件名称
证件
号码
学历
学位
手机号码
E-MAIL
通讯地址
邮编
现工作单位
现任职务
拟任职单位
拟任职务
学习经历
起止年月
毕业学校
专业
脱产/在职
培训经历
培训内容
培训单位
培训证书
工作经历
工作单位、部门
职务
证明人及联系方式
工作业绩及奖惩情况
申报事项
保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报,在“是”或“否”后填“√”。
如有必要,可另附书面材料对有关事项作出说明。
备注
申请人应提交的其他材料
(一)关于进行任职资格审核的请示;
(二)拟任用高级管理人员的决议;
(三)拟任董事长(执行董事)、高级管理人员身份证明、学历证明、工作经历证明复印件;
(四)申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚的声明;
申请人有境外金融机构从业经验的,应当提交最近2年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明;
(五)最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明,若受过法律、行政法规处罚,须另附材料说明具体情况;
(六)拟任董事长(执行董事)、高级管理人员在存在潜在利益冲突的机构中任职的,应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明.
真实性声明
作为保险经纪机构拟任高级管理人员,本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法,并将为此承担一切法律责任。
声明人签名:
时间:
郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。
保险经纪法人机构公章:
注:
1。
填写内容须用计算机依格式打印;
2。
培训经历是指3个月以上的各类培训;
3。
工作经历应从参加工作开始填写,并应连续、完整。
4。
须加盖公司公章,不得使用部门章。
5。
应同时在中国保监会指定的信息系统中提交申请。