山东省智力残疾儿童康复训练档案Word下载.docx

山东省智力残疾儿童康复训练档案Word下载.docx

《山东省智力残疾儿童康复训练档案Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《山东省智力残疾儿童康复训练档案Word下载.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

4.家长培训记录

5.智力残疾儿童康复救助项目登记表

6.填表说明

姓名

性别

口男口女

出生日期

照片

身份证号

身高

体重

残疾人证

口无口有

残疾人证号

诊断机构

诊断结果

1.

2.

3.

诊断日期

诊断评量

结果

韦氏

GESELL

监护人

职业

文化程度

电话

父

母

户籍地址

通讯地址

一般情况

1.发育史：

岁月走路，岁月说话，岁月发现异常。

2.来本机构前康复情况：

在机构年，在机构年。

3.特殊行为：

4.家族史：

口精神障碍口智力发育障碍口癫痫口其他：

家庭经济

状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入家庭

□贫困家庭（□双胞胎患儿□一户多残□单亲家庭□无业或下岗职工家庭□其他困难）

2.1智力残疾儿童发展能力评估

——智力残疾儿童评估报告（第次）

性别：

年龄：

岁月评估日期：

年月日

领域

得分

优势

劣势

评估

人员

备注

感知觉

P

E

F

粗大动作

精细动作

语言沟通

认知

社会性

生活自理

P独立完成E辅助完成F不合作

3.1智力残疾儿童个别化康复训练计划及实施

——智力残疾儿童康复训练目标

岁月

领域

目标阶段

起止日期

训练目标

学年目标

第一学期

第二学期

家长签字：

带教老师签字：

3.2智力残疾儿童个别化康复训练计划及实施

——智力残疾儿童康复训练月目标

岁月起止日期：

年月日---年月日

内容

——智力残疾儿童康复周训练记录表

起止日期：

语言

日期

训练内容

完成

情况

情绪行为观察

注意力（集中、不集中）、情绪（稳定、不稳定）、哭闹（有、无）、配合情况（好、一般、不配合）、行为问题（无、有）、其他情况

家庭

指导

1.目标完成情况：

P独立完成

E辅助完成：

①躯体辅助②示范辅助③姿势辅助④言语辅助⑤学习材料辅助⑥视觉提示辅助

F不合作

2.带教老师根据儿童实际情况制定相应领域的周训练活动，可不涵盖所有领域。

智力残疾儿童康复周训练记录表续表2

自理

社交

粗大运动

培训内容

时长

授课老师

填表单位（公章）：

年度：

儿童姓名

民族

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

与儿童关系

联系电话

享受医疗保险情况

□享受城镇居民医保□享受医疗救助

□享受其他保险□无医疗保险

定点机构名称

负责人

受训时间

自______年__月__日初始训练，至______年__月__日（年度实际训练时间）

康复训练

效果评估

感知觉第一次___分第二次___分第三次___分□显效□有效□无效

粗大动作第一次___分第二次___分第三次___分□显效□有效□无效

精细动作第一次___分第二次___分第三次___分□显效□有效□无效

语言沟通第一次___分第二次___分第三次___分□显效□有效□无效

认知能力第一次___分第二次___分第三次___分□显效□有效□无效

社会性第一次___分第二次___分第三次___分□显效□有效□无效

生活自理第一次___分第二次___分第三次___分□显效□有效□无效

合计第一次___分第二次___分第三次___分□显效□有效□无效

社会融合活动

□否□是（参加次）

家长培训

□否□是（参加次，□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导）

满意度调查

□非常满意□满意□不满意

训练后走向

走向名称：

（□继续在训□普通幼儿园□普通小学□特教学校□其他）

监护人签字

康复效果评价方法：

（1）依据智力残疾儿童末期评估与初期评估分值之差，判定训练效果：

训练效果=末期评估分-初次评估分。

（2）评估分值1分以下，记为无效；

评估分值提高1分以上，记为有效；

评估分值提高15%以上，记为显效。

1.本示范文本可根据实际使用的评估工具进行适当调整。

2.编号：

由机构填写，编号格式为2020×

×

（×

为序号）。

3.智力残疾儿童评估报告：

初期评估、阶段评估、末期评估完成后均需要填写。

4.智力残疾儿童康复训练目标：

初期评估完成后，根据儿童的实际情况制定学年训练目标和学期训练目标。

5.智力残疾儿童康复训练短期（月）目标：

学期训练目标，制定每个月的康复训练目标。