1、4.家长培训记录5.智力残疾儿童康复救助项目登记表6.填表说明姓名性别口男 口女出生日期照片身份证号身高体重残疾人证口无 口有残疾人证号诊断机构诊断结果1.2.3.诊断日期诊断评量结果韦氏GESELL监护人职业文化程度电话父母户籍地址通讯地址一般情况1.发育史: 岁 月走路, 岁 月说话, 岁 月发现异常。2. 来本机构前康复情况:在 机构 年,在 机构 年。3. 特殊行为:4.家族史:口精神障碍 口智力发育障碍 口癫痫 口其他:家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线当地政府有关部门认定的低收入家庭贫困家庭(双胞胎患儿 一户多残 单亲家庭 无业或下岗职工家庭 其他困难)2.1
2、智力残疾儿童发展能力评估智力残疾儿童评估报告(第 次) 性别: 年龄: 岁 月 评估日期: 年 月 日 领 域得分优势劣势评估人员备注感知觉P E F 粗大动作精细动作语言沟通认知社会性生活自理P独立完成 E辅助完成 F不合作3.1 智力残疾儿童个别化康复训练计划及实施智力残疾儿童康复训练目标 岁 月 领域目标阶段起止日期训练目标学年目标第一学期第二学期家长签字: 带教老师签字:3.2 智力残疾儿童个别化康复训练计划及实施智力残疾儿童康复训练月目标 岁 月 起止日期: 年 月 日- 年 月 日内容智力残疾儿童康复周训练记录表 起止日期:语言日期 训练内容完成情况情绪行为观察注意力(集中、不集中
3、)、情绪(稳定、不稳定)、哭闹(有、无)、配合情况(好、一般、不配合)、行为问题(无、有 )、其他情况 家庭指导1.目标完成情况:P独立完成E辅助完成:躯体辅助示范辅助姿势辅助言语辅助学习材料辅助视觉提示辅助F不合作2.带教老师根据儿童实际情况制定相应领域的周训练活动,可不涵盖所有领域。智力残疾儿童康复周训练记录表 续表2自理社交粗大运动培训内容时长授课老师填表单位(公章): 年度:儿童姓名民族出生年月 儿童身份证号监护人姓名与儿童关系联系电话享受医疗保险情况享受城镇居民医保 享受医疗救助享受其他保险 无医疗保险定点机构名称负责人受训时间自_年_月_日初始训练,至_ 年_月_日(年度实际训练时
4、间)康复训练 效果评估感知觉 第一次_分 第二次_分 第三次_分 显效 有效 无效粗大动作 第一次_分 第二次_分 第三次_分 显效 有效 无效精细动作 第一次_分 第二次_分 第三次_分 显效 有效 无效语言沟通 第一次_分 第二次_分 第三次_分 显效 有效 无效认知能力 第一次_分 第二次_分 第三次_分 显效 有效 无效社会性 第一次_分 第二次_分 第三次_分 显效 有效 无效生活自理 第一次_分 第二次_分 第三次_分 显效 有效 无效合计 第一次_分 第二次_分 第三次_分 显效 有效 无效社会融合活动否 是(参加 次) 家长培训否 是(参加 次,集中授课 亲子同训 个别指导 家
5、庭辅导)满意度调查非常满意 满意 不满意训练后走向走向名称: (继续在训 普通幼儿园 普通小学 特教学校 其他)监护人签字康复效果评价方法:(1)依据智力残疾儿童末期评估与初期评估分值之差,判定训练效果:训练效果=末期评估分-初次评估分。(2)评估分值1分以下,记为无效;评估分值提高1分以上,记为有效;评估分值提高15%以上,记为显效。 1. 本示范文本可根据实际使用的评估工具进行适当调整。2.编号:由机构填写,编号格式为2020(为序号)。 3.智力残疾儿童评估报告:初期评估、阶段评估、末期评估完成后均需要填写。4.智力残疾儿童康复训练目标:初期评估完成后,根据儿童的实际情况制定学年训练目标和学期训练目标。5.智力残疾儿童康复训练短期(月)目标:学期训练目标,制定每个月的康复训练目标。
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