护理诊断有哪些Word文件下载.docx

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1.不可以有目的的挪动躯体；

2.强迫性拘束，包含机械性原由和医疗限制，如：

牵引，石膏固定。

1.与体力和耐力降低有关。

2.与痛苦和不是有关。

3.与意识阻碍有关。

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：

牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。

1.病人卧床时期生活需要能够获取知足。

2.病人不出现不活动的归并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。

3.病人在帮助下可进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

1.评估病人躯体挪动阻碍的程度。

2.供应病人有关疾病、治疗和预后的靠谱信息，重申正面成效。

3.指导和鼓舞病人最大限度的达成自理活动。

4.卧床时期辅助病人洗刷、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在挪动病人时保证病人安全。

6.预防不活动的并发症，如：

⑴保持肢体功能位。

⑵辅助病人常常翻身，改换体位。

⑶严实察看患侧肢体血运和受压状况，并做好肢体按摩。

⑷合适使用气圈、气垫等抗压力器械。

⑸鼓舞卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

⑹采纳预防便秘的举措（充分的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。

7.指导病人及家眷出院后的功能锻炼方法，怎样使用辅助器械。

自理缺点

个体处于不可以独立达成自理活动的状态。

不可以独立进餐、洗刷、洗浴或入厕。

1.与体力或耐力降落有关。

2.与意识阻碍有关。

3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

4.与骨折有关。

5.与医疗限制有关，如：

牵引、石膏固定。

6.与卧床有关。

7.与精神阻碍有关。

1.病人能够安全地进行自理活动。

2.病人能恢复到本来的生活自理水平。

3.病人卧床时期生活需要能够获取知足。

4.病人能够达到最正确的自理水平，表现为＿＿＿。

1.评估病人的自理能力。

2.备呼喊器常用物件放在病人简单拿到的地方。

3.辅助洗刷、换衣、床上擦浴每周一次（夏季每天一次）。

4.供应病人合适就餐的体位。

5.保证食品的温度、软硬度合适病人的咀嚼和吞咽能力。

6.实时供应便器，辅助做好便后洁净卫生。

7.鼓舞病人逐渐达成各项自理活动。

皮肤受损（＿度压疮）

个体的皮肤已有伤害。

1.表皮受损：

擦伤、抓伤。

Ⅰ&

deg;

的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

2.皮肤全层受损：

Ⅱ&

1.与伤害有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。

2.与局部连续受压有关（截瘫、牵引。

固定、长久卧床）（如可写为与长久卧床有关）。

3.与皮肤柔弱有关（高龄人、重生皮肤）。

4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。

5.与体液刺激有关（尿液、肠液、溢出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺

激有关）。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关。

9.与皮肤感觉阻碍有关。

10.与瘙痒有关。

1.损坏皮肤不出现继发感染。

2.不出现新的皮肤伤害。

3.损坏皮肤愈合。

4.病人（家眷）能复述皮损护理的重点。

1.评估、办理并记录皮肤伤害状况（面积、深度、溢出、变化）。

2.解说皮损处护理重点：

⑴保证局部洁净、干燥、免连续受压、准时换药；

⑵出现渗液，痛苦时实时通知护士；

⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

3.预防发生皮损的护理举措：

⑴准时按次辅助病人改换体位，按摩各骨突出；

⑵衣裤、褥垫保持柔嫩、平坦、干燥、洁净无渣；

⑶指导病人及家眷正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；

⑷指导病人床上活动技巧、拟订床上活动计划；

⑸老年水肿、皮肤感觉阻碍、皮肤营养不良者：

①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；

②增减衣被实时、适合；

③使用中性肥皂，冲洗时水温40℃左右，防止使劲擦、搓、洗后骨突受压部

位使用爽身粉；

④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。

⑹皮肤瘙痒者，踊跃用药止痒，禁用手抓；

⑺向病人及家眷解说皮肤自护方法及皮肤受损的危险要素。

有皮肤受损的危险（有压疮的危险）

个体处于皮肤易受伤害的危险状态。

1.病人（家眷）能是被可造成皮肤伤害的危险要素。

2.病人（家眷）能复述皮肤自护的方法。

3.病人不发生皮肤伤害。

【有关要素】与【护理举措】请参照皮肤受损的有关内容。

清理呼吸道低效

个体处于不可以有效地清楚呼吸道分泌物而致使呼吸道受阻的状态。

1.痰液不易咳出甚至没法咳出。

2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

1.与痰液黏稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体衰弱或疲备有关。

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。

5.与限制咳嗽有关。

6.与昏倒有关。

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消逝。

3.紫绀、呼吸困难等表现减少。

4.没有因痰液堵塞而发生窒息。

1.察看病人痰液的性质、量、能否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化状况。

2.注意病人能否有呼吸困难、紫绀加重、浮躁不安、意识阻碍等呼吸道堵塞的状况发生。

3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可辅助病人翻身或行胸、背部

叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，详细方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进

行几次深呼吸，而后再深吸气后保持张口，使劲进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室洁净，保持室温在18~22℃，湿度在50~60%。

6.对于咳嗽时痛苦的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住痛苦部位，如腹部伤口。

7.有大批浓痰的患者应做好体位引流，每天1~3次，每次15分钟。

体会引流应在餐行进行，引流时注意察看病人的反响，严防窒息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏倒的病人应实时吸痰。

9.对于痰液黏稠的患者：

⑴应保证摄取足够的水分，若病人不伴居心、肾功能阻碍，每天摄水量应在

1500毫升以上。

⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。

痛苦

个体经受或表达有严重不适的感觉。

病人主诉痛苦或不适，可伴有难过的表情、浮躁不安、活动受限或保护性体位。

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与后期癌症有关。

1.主诉痛苦除去或减少。

2.能运用有效方法除去或减少痛苦。

1.察看、记录痛苦的性质、程度、时间、发生规律、陪伴症状及引发要素。

2.遵医嘱赐予镇痛药，察看并记录取药后的成效。

3.调整好舒坦的体位。

4.局部炎症办理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家眷正确使用镇痛药、保护痛苦部位、掌握减少痛苦的方法。

6.精神宽慰和心理劝导。

7.指导病人应用废弛疗法。

体温高升

机体体温高于正常范围。

体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

1.与感染有关。

2.与无菌性组织伤害有关。

3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反响性疾病、内分泌及代谢阻碍、免疫缺点等。

4.与体温调理中枢功能失调有关。

注；

某些病人体温高升原由不明时，最好不要用此诊疗。

建议从发热致使对

其余功能影响的反响，如活动无奈力、自理（洁净、洗浴入厕）阻碍确立出护理

诊疗名称，体温高升作为有关要素陈说。

1.体温不超出℃。

2.病人自述舒坦感增添。

1.卧床歇息。

2.准时丈量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。

4.赐予平淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。

5.鼓舞病人多饮水或饮料。

6.体温超出℃时依据病情选择不一样的降温方法，如冰袋外服，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。

降温后半小时丈量体温1次。

7.保持口腔洁净，口唇干燥时涂白腊油或护唇油。

8.出汗后实时改换衣物，防止影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，防止影响机体散热。

10.遵医嘱赐予补液、抗生素、退热剂，察看，记录降温成效。

11.高热患者赐予吸氧。

便秘

个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费劲。

1.大便次数少。

2.粪便干、硬。

3.左下腹部可涉及包块。

4.排便时费劲、痛苦。

1.与液体摄取不足有关。

2.与摄取纤维不足有关。

3.与长久卧床有关。

4.与排便环境有关。

5.与直肠邻近痛苦性疾病有关。

6.与长久使用缓泻剂有关。

1.主诉便秘症状减少或消逝。

2.成立准时排便习惯。

1.饮食中增添纤维素含量，增补分够水分。

2.嘱病人在病情同意的范围内合适活动。

3.为卧床病人创建优秀的排便环境。

4.教会并敦促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

5.冠芥蒂、高血压、肝硬化病人防止使劲排便。

6.敦促病人生活应有规律，防止存心识的克制排便。

7.指导病人养成准时排便的好习惯。

8.对直肠痛苦性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。

排便后使用柔嫩卫生纸，保持肛周皮肤洁净。

9.遵医嘱用缓泻剂和融化剂，必需时可低压灌肠。

营养不足

个体处于摄取的营养不可以知足机体需要的状态。

1.体重低于标准体重的20%以上。

（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=

身高-105）。

2.食品摄取绝对不足或相对不足收存在阻碍。

3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。

5.汲取存在阻碍。

1．与机体代谢率有关。

（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。

依据个体状况可直接写为与高热（与感染）有关。

2．与营养物质汲取阻碍，如慢性腹泻、小肠汲取不良综合征、胃肠手术后。

3．与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立刻有饱胀感（可详细写为与咀嚼困难有关；

与吞咽困难有关）。

4．与缺少正确营养知识有关。

5．与食欲降落有关如机体处于痛苦、忧愁、抑郁、悲痛或其余不适状态时

6．与偏食有关。

7．与节食或神经性厌食有关。

8．机体对营养物质的需要增加有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。

1.能说出致使营养不足发生的原由。

2.能摄取足够的营养素。

3.营养状态有所恢复，表此刻＿＿。

1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家眷。

2.与病人及家眷一同议论致使病人发生营养不良的原由。

3.认识病人过去的饮食习惯，包含爱好的食品、口胃、进食时间等。

4.尽量选择合适病人口胃的食品。

5.为病人供应干净、清爽的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。

6.辅助病人洁净双手，必需时洁净口腔。

7.辅助病人做起，身体衰弱者可抬高床头取半坐位

8.进餐时不要敦促病人，应同意病人慢慢进食，进食中可合适歇息。

9.进餐后不要立刻平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。

10.必需时鼓舞病人少许多餐。

11.依据病人所需，设计合理的饮食构造，增添不足部分营养的摄取量。

12.对痛苦病人，可遵医嘱在进食前半小时赐予止疼办理。

13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前赐予止吐

剂。

14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化状况。

15.向病人及家眷介绍食品营养成份表。

有外伤的危险

个体适应好和（或）防守能力的改变而处于一种易受伤害的危险状态。

1.与头晕/眩晕有关。

2.与疲备、无力有关。

3.与意识改变有关。

4.与感觉阻碍有关，如视力阻碍、听力阻碍等（与视力阻碍有关）。

5.与均衡阻碍有关。

6.与肢体活动阻碍有关。

7.与缺少防备知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神阻碍有关。

1.病人及家眷能描述潜伏的危险要素。

2.病人及家眷能为自己及病人采纳自护和防备举措。

3.病人不发买卖外。

1.向病人详尽介绍医院、病房、病室及四周环境，以及怎样使用呼喊系统。

2.教给病人及家眷有关防止外伤的防备知识。

3.将病人的常用物件置于易拿取的地方。

4.保持病室四周环境光芒充分、宽阔、无阻碍物。

5.辅助病人改变体位、起居、洗刷、饮食及排泄。

6.病人离床活动、上卫生间或出门时应有人陪同，并赐予搀扶。

7.对长久卧床的病人，嘱其迟缓改变姿势，防止忽然改变体位。

8.为病人备好辅助器具如拐杖、助听器等，并指导病人正确使用。

9.给病人加床档、防备坠床。

10.给病人运用保护性拘束带。

11.敦促、辅助病人准时服用镇痛药，并注意察看用药后成效。

12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。

13.察看、记录任何种类癫痫的发生时间及连续时间。

14.病人抽搐发生时，应实时使用牙垫，防备舌咬伤。

15.病人抽搐发生时，切勿使劲按压病人肢体。

有废用综合征的危险

因为治疗需要或不行防止的局部或浑身不可以活动，病人处于骨骼，肌肉运动

系统功能退化的危险状态。

如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

4.与活动减罕有关。

5.与缺少正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

1.病人能说出废用结果。

2.病人能正确使用痊愈训练器具。

3.病人显示主动进行痊愈训练。

4.病人不出现废用综合征。

1.评估病人惹起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

2.向病人频频

解说有关废用综合征的不良结果。

3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓舞并实行主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。

5.常常给病人翻身或改变体位，翻身时注意察看皮肤状况。

6.保证赐予优秀的洁净卫生护理：

皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必需时按计划赐予痛苦控制方法，减少病人难过。

8.常常与病人谈话，帮助病人建立信心，并赐予必需的感官刺激。

口腔黏膜改变

指个体口腔黏膜/组织已发生损坏。

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生腐败、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。

2.主诉口腔内痛苦不适。

1.与机械性伤害（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、张口器）有关。

2.与禁食有关。

3.与感染（发热）有关。

4.与唾液分泌减罕有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学伤害有关（服毒、刺激性药品）。

7.与头颈部放射治疗有关。

1.病人主诉痛苦（不适）感减少（消逝）。

2.口腔内溃疡（腐败、炎症）愈合。

3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）除去。

4.病人（家眷）能列举2种以上洁净口腔卫生的方法。

1.察看并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的状况及口腔唾液PH值的

变化，需要时做咽拭子培育。

2.赐予口腔洁净护理，改良口腔卫生（依据病情指导病人采纳刷牙、洁净、漱口、冲刷等不一样方式）。

3.黏膜破溃者，依据唾液不一样PH值采纳杀菌、抑菌、促使组织修复的漱口液含漱。

4.进餐前赐予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.供应的食品和饮水温度适合，防止过烫，过冷的食品。

6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

有口腔黏膜改变的危险

个体存在惹起口腔黏膜组织受损的危险要素。

1.病人能踊跃配合口腔洁净护理。

2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

3.病人口腔黏膜/组织保持正常状态。

1.向病人及家眷解说口腔黏膜/组织改变的危险要素。

2.详细介绍除去危险要素的有效举措。

注：

其余内容参照口腔黏膜的护理举措。

活动无耐力

个体无足够的能量耐受或达成平时活动。

1.自诉疲备或脆弱无力。

2.活动后有异样的心率或血压反响；

使劲后不适或呼吸困难。

3.心电图改变、反响出心律不齐或心肌缺血。

1.与氧供不足有关的要素：

心力弱竭、COPD、贫血、心肌堵塞。

2.与高代谢有关的要素：

重度感染、后期肿瘤、外科手术。

4.与营养不良有关。

5.与过分肥胖有关。

6.与身体衰弱有关。

在陈说该护理诊疗时，第两种要素需详细化，比如：

活动无耐力：

与贫

血有关（活动无耐力：

与重度感染有关）。

活动耐力提升。

1.评估患者当前的活动程度：

当前活动和歇息方式。

2.合理安排活动计划。

3.监测患者对活动的反响并交给患者自我监测的技术：

⑴丈量歇息时脉搏。

⑵在活动中和活动后马上丈量脉搏。

⑶活动后3分钟测脉搏。

⑷告诉患者当出现以下状况时应停止活动并报告医务人员：

活动中脉搏减慢：

脉率＞112次/分钟，脉搏不规律；

活动3分钟后脉率比歇息时脉率快6次以上：

呼吸困难；

胸痛；

心悸；

感觉

活动后疲惫。

语言交流阻碍

个体不可以与别人进行正常的语言交流。

1.说话或发音困难。

2.严重口吃。

3.听力降落或丧失。

4.不会使用、不理解通用语言。

1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。

2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。

3.与解剖性缺点有关，如唇、腭裂。

4.与心理要素、精神阻碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。

5.与文化差别有关，如使用不一样的语言、方言。

6.与听力阻碍有关。

成立一种有效的交流方式。

1.评估语言交流阻碍的程度。

2.确认能够使用的交流方式：

⑴对于无精神阻碍的患者，能够用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。

⑵对于有精神阻碍的患者，应多认识患者的心理状况，给患者以宽慰并鼓舞

其表达心里感觉，逐渐成立一种能互相理解的交流方式。

忧愁

病人马上出现的、不够明确的、模糊的威迫或危险时所产生的一种心理体验。

1.感情方面：

患者自诉有郁闷、压迫感，预见不幸，神经过敏，缺少自信，有无助感，不可以放松，失掉控制等。

临床上可表现有激动易怒，呜咽，退却，缺少动机，自责或斥责别人等。

2.认知方面：

可表现为健忘，深思，注意力不集中，对四周不注意，思想中止或不肯意面对现实等。

3.生理方面：

可表现为脉搏、呼吸增快，血压高升,面色潮红，手脚湿冷，疲惫和衰弱感，口干、眩晕、失眠等：

还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：

运动方面可出现发抖，肌肉僵直，如坐针毡等表现。

1.与预见觉个体健康遇到威迫有关。

2.与手术/检查有关。

3.与诊疗不明（预后不清）有关。

4.与不适应环境有关。

5.与已经预见觉将要失掉亲人（离婚）有关。

6.与担忧社会地位改变（担忧事业遇到影响）有关。

7.与经济困难有关。

8.与遇到别人忧愁情绪感染有关。

轻度的忧愁能够成功地帮助人适应生活。

中度以上的忧愁方能对人的正

常生活和躯体健康产生不一样程度的负面影响，因此需要供应护理帮助。

1.能说出应付忧愁的原由及自我详细表现。

2.能运用应付忧愁的有效方法。

3.忧愁有所减少，生理和心理上的舒坦感有所增添。

1.理解怜悯病人的感觉，和病人一同剖析其忧愁产生的原由及表现，并对其忧愁程度作出评论。

2.理解病人，耐心聆听病人的诉说。

3.同意病人往返踱步或呜咽。

4.当病人表现愤慨时，除过激行为外，不该加以限制。

5.对病人提出的问题要赐予明确、有效和踊跃的信息，成立优秀的治疗性联

系。

6.创建寂静、无刺激的环境。

7.限制患者与其余拥有忧愁情绪的患者及亲朋接触。

8.向病人曲折说明忧愁对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。

9.帮助并指导患者及家眷应用废弛疗法、按摩等。

10．帮助病人总结过去应付挫折的经验，商讨正确的应付方式。

11.对病人的合作与进步实时赐予一定和鼓舞。

惧怕

使病人面对某种详细而明确的威迫或危险时所产生的一种心理体验。

1.自诉有惊慌、惊惧、心神不安。

2.有呜咽、躲避、警惕、寻衅性行为。

3.活动能力减退、激动性行为和疑问增加。

4.躯体反响可表现为发抖、肌肉紧张力增高、四肢疲备、心跳加速、血压高升、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分别、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。

1.病人能说出惹起惧怕的原由。

2.病人能正确采纳对待惧怕的有关知识和方法。

3.病人的惧怕感减少，惧怕的行为表现和体征减少。

1.对病人的惧怕表示理解，鼓舞病人表达自己的感觉，并耐心聆听病人说出惧怕的原由。

2.减少和除去惹起惧怕的医源性有关要素。

3.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的状况。

4.尽量防止患者接触到急救或危大病