妇科门诊规章制度Word文件下载.docx

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5、参加病房的临床病例讨论，检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录，决定病人出院、签署并检查出院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查所管病房医疗护理质量,严防差错事故。

7、担任临床教学,指导进修生及实习医师工作。

8、对新入院、危重、疑难病例及治疗效果不佳的病人，应重点巡视、重点检查和讨论。

设法明确诊断，及时治疗，检查病历并纠正其中错误的记录，检查医嘱执行情况、治疗效果，必要时可请科主任检查指导。

（四）、总住院医师职责

1、在科主任和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2、带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行，严防差错事故发生。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、出现医疗差错事故或其它重要问题时，会同主治医师及时处理，并向科主任汇报。

4、负责组织科室内疑难危重病人的讨论、院内会诊、抢救和治疗工作，带领下级医师进行晚间查房和巡视工作。

5、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的日常管理工作。

6、组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

7、负责排班及书写各种手术通知单，安排业务学习。

8、执行24小时值班，并严格督促检查交接班工作。

9、总住院医师工作结束，做个人小结、业务上初步达到主治医师水平。

（五）、住院医师职责

1、在科主任和主治医师指导下负责一定数量的医疗工作，新毕业的医师（三年内）实行住院医师值班，担任住院、门急诊的值班工作。

2、带领实习医师对病员进行检查，诊断及治疗，书写医嘱，并检查医嘱执行情况，每日巡视病人至少2次，对危重症病人应多次巡视并做好记录。

3、书写病历（第一年写大病历，以后写入院录）应于病人入院24小时内完成。

及时检查和修改实习医师的病历记录、病程录及其他各项记录，及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。

4、及时向上级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化，撰写会诊、转科、出院等记录。

5、住院医师对所管病员全面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察的重症病人除书面交班外，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时，应详细汇报病员的病情的会诊情况，并记录巡诊后的意见，临床病例讨论会上要汇报病历。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，指导或亲自操作各种重要检查和治疗，严防差错事故的发生，如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记。

8、有危重病人时不论家住院内院外，必须等接班者到位后才能离去。

如因交接班不严而发生差错事故，要追究责任。

9、住院医师期间（毕业后第二年）参加全院“住院医师继续教育”轮转。

10、住院医师期间每年参加本科产、妇、门诊、计划生育组织轮转，每年轮转结束后须进行学习、工作小结，交本科上级医师签署意见后交科室保管，作为晋升时参考。

二、护理岗位职责

（一）、护士长岗位职责

1、在护理部主任领导下开展工作，负责本病区护理业务的组织领导和科研教学、病房管理和病房内外的联系。

2、有计划地安排病房的日、周、月、年工作重点。

检查、指导办公室护士及责任组长的工作。

3、每日根据病人的数量及病情需要合理排班。

4、参加并组织危重病人的抢救工作，参加大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。

5、积极开展新技术，新业务及护理科研工作。

组织领导护理人员的业务学习和技术培训，并督促实施促进母乳喂养措施。

6、教育本病房护理人员加强责任心，遵守劳动纪律，提高护患沟通技能，及时帮助解决护理人员反映的困难和问题，充分发挥团队精神和慎独精神。

7、负责病房的医疗器械，医疗表格及文件、日用品的领取、保管，检查和维修。

8、定期召开工休座谈会，征求意见改进工作。

9、定期与科主任、科护士长及护理部协调沟通，研究护理工作存在的问题，及时制定对策，做好工作总结。

10、定期考核科室工作人员的工作质量。

每周检查诊疗室、流产室消毒的指导及落实工作，每半年分析工作中存在的问题并及时整改。

（二）、总责任护士职责

1、听取夜班交班报告和床头交接班。

2、熟悉本组病人的病情及危重病人的病情进展、治疗和护理工作，参加并指导护士实施护理计划，检查护理措施落实情况及母乳喂养情况。

3、定期检查护理病历质量。

4、积极开展新技术，新业务及护理科研工作。

负责护理人员的业务学习和技能培训。

5、根据病区内护理人员的带教能力、工作经验、职称，合理安排护生带教。

6、负责指导实习生的带教工作。

定期进行实习讲座，教学查房，负责出科考核，及时与带教老师沟通，完成出科小结的鉴定。

7、了解实习生的思想和工作情况，及时发现问题，积极采取应对措施。

8、协助护士长做好病房管理工作，对发现和存在的问题要及时反馈给护士长，以便得到解决。

（三）、主班护士岗位职责

1、在护士长领导下开展工作，听取夜班交班报告和床头交接班，参加晨晚间护理。

2、核对夜班和中班医嘱及重危病人护理记录，核对日报表。

。

3、录入医嘱、打印治疗单、输液单、交治疗室护士及责任护士执行，必要时亲自执行。

4、打印催款单交管床医生。

5、办理出入院手续，介绍住院相关内容，同时做好母乳喂养宣教。

6、负责出院病历的质量控制。

7、处理各类检查单及检验申请单。

8、记录更改的护理级别和饮食种类，交责任护士。

9、书写交班报告，保持护士办公室的清洁整齐，进行交接班。

（四）、责任护士职责

1、在护士长领导下开展工作，翻阅有关医疗及护理记录，了解分管病人的病情和治疗。

2、听取交班报告。

参加分管病人的床头交接班。

3、根据病人护理级别进行晨晚间护理，评估病人。

4、负责病人（注射、给药、输液、雾化吸入等）治疗工作，观察用药效果和不良反应，进行健康教育。

5、接待新病人、做好入院评估、入院教育，24小时内完成护理病历。

6、根据护理计划落实护理措施，进行护理评估。

7、执行分级护理，巡视病房，观察病情，及时做好护理记录。

8、及时做好围手术期护理。

9、做好实习护士的临床带教工作，指导护生书写护理病历并修改。

10、督促护理员做好各项工作。

（五）、治疗室护士岗位职责

1、参加早会、听取夜班报告。

2、清点治疗用物及抢救室的药品和物品。

3、更换所有预处理消毒液。

4、核对大型输液，配制药液。

5、负责所有治疗、护理、抢救、监护用品的供应及消毒、保养与保管。

6、负责治疗室、换药室、抢救室的整洁、消毒与登记。

7、负责药品的领取、保管、定期检查药品的质量，过期药品及时退还药房。

8、摆放并核对次日长期输液。

9、与小夜班护士做好交接班工作。

（六）、中班护士岗位职责

1、执行责任护士职责。

2、协助治疗护士配制药液。

3、与主班护士共同核对医嘱，协助主班护士整理出院病历。

4、测绘10：

00、14：

00体温、脉搏等。

5、核对查房后医嘱，负责中午病人的所有治疗和护理。

6、收治急诊病人，完成入院评估。

7、做好与日班的交接工作。

（七）、小夜班护士岗位职责

1、提前15分钟上班，清点物品、药品，检查抢救物品性能。

2、阅读交班报告，进行床头交接班工作，了解危重病人病情。

3、翻阅有关医疗及护理记录。

4、处理晚间医嘱，接受急诊病人，并书写护理病历。

5、按护理级别要求，定时巡视病房，严密观察病情，必要时通知医生并做好记录。

6、核对下午医嘱，负责晚间病人的所有治疗和护理，做好手术病人的术前准备。

7、核对化验单，做好各项检查标本登记，为大夜班做好准备工作。

8、督促探视者离开病房，按时熄灯，观察病人睡眠情况。

9、24：

00统计日报表。

10、书写交班报告，与大夜班护士做好交接班工作。

（八）、大夜班护士岗位职责

1、清点物品、药品，与小夜班护士做好交接班工作。

2、翻阅有关医疗及护理记录。

3、核对小夜班医嘱及次日长期输液。

4、处理夜间医嘱，接受急诊病人，并书写护理病历。

5、执行分级护理，巡回病房，观察病情，做好记录。

6、负责全部病人的治疗与护理。

7、了解病人睡眠情况。

8、做好手术前的准备，并备齐病历、X片、术中用物、术中用药。

与手术室人员做好交接工作。

9、统计记录各种引流量，留取血、尿、便等标本。

10、做好治疗室、换药室和抢救室消毒登记工作。

11、书写交班报告，与日班护士交接班。

值班、交接班制度

1、临床科室应安排一、二线班，节假日超过2天以上，应安排三线班。

一线班由住院以上医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任以上医师担任。

2、值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、窜岗。

值班医师若有急事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护士人员请叫时立即前往诊视。

3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员入院病史或入院录的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理。

4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。

5、临床各科应设专用交班本，临床医师应有重点的将本组病员情况记录于交班本上，记录时应记录床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。

接班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务应逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交班本上。

交班本的记录，白班用蓝黑墨水、夜班或死亡记录用红墨水钢笔；

原则上由实习医师完成记录，上级值班医师修改、签名。

夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人做重点交班，危重病人应床前交接班。

6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时，应及时向医院总值班或医务处汇报，必要时应向分管院长汇报，由医院总值班和医务处组织抢救和诊治。

妇科门诊工作制度

1、接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师证书。

2、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，监守岗位，佩带胸卡。

3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。

4、严格执行《母婴保健法》早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方，认真全面详细检查。

5、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。

6、做好孕期保健及健康教育指导与咨询。

7、做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。

流产室清洁卫生、消毒隔离制度

1、流产室经常保持整洁。

（1）舆洗用具，专人使用。

出院后行终末消毒处理。

公用设施每日消毒擦拭。

（2）便器专人使用，每周消毒，如为公用则每次用后浸泡消毒、洗净备用。

（3）观察床使用的衣被至少每周更换一次，遇有特殊情况随时更换。

（4）病区的清洁用具应分类标记，严格区分使用。

用后浸泡消毒、洗净晾干。

2、医护人员进入流产室要衣帽整齐、清洁、严格执行各项操作规程。

3、地面用清水、1000ppm有效氯溶液湿拖，每日二次，拖把要专用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太阳下晒干。

4、室内每天通风两次，每次不少于十分钟，每日用流动紫外线进行空气消毒，每月空气培养一次，菌数低于200cfu/m3。

5、流产室的工作人员必须无传染性疾病，每年定期进行健康检查一次，3—6个月做一次鼻、咽拭子培养。

6、患者出院后要及时做大、小床单元的终末消毒。

7、患者在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。

8、传染病员所住的病房，应按时进行消毒；

用的家具、器具、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。

9、传染病员的排泄物和分泌物，必须经消毒处理后再排入下水道。

检查室清洁卫生制度

1、每日接生班用消毒液擦拭治疗台、窗台等，保持检查室清洁。

2、每周二、六中班班，检查各种器械、产包、过期包及时消毒。

3、每日中班负责更换吸引瓶、灌肠筒、小水壶。

4、每日早班查房后整理检查室床铺。

5、每日中班更换刷子、毛巾及体温表消毒液。

6、每周二、五中班更换各种消毒液及容器并记录。

7、每周四中班用消毒液浸泡湿化瓶并更换消毒液。

8、每周五大夜班对各种器械产包总消毒。

安全管理制度

1、加强医院基础管理，督促院质量管理委员会和科室质量管理小组正常开展活动，要求科室质量管理小组每月活动一次并做好纪录，医务科每月进行检查，结果作为科主任考核内容之一。

院质量管理委员会每季度活动一次，分析各科室质量活动小组存在的问题，特殊情况随时召集会议。

2、对确诊困难或疗效不佳的病例要进行疑难病例讨论。

3、患者病情较重或手术难度较大或新开展的手术以及属《山东省医院手术分级管理规范（暂行）》中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论，必要时请麻醉科及有关人员参加。

特殊病例手术必须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

4、患者死亡一周内必须进行死亡病例讨论，特殊病例及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况应记入病历。

5、各科室值班医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并和接班医生做好危重病人的床前交接班工作。

针对以上几项制度，医务科每月检查一次，对发现的问题纳入月度质量考核。

6、进一步加强急诊科制度建设，优化绿色通道流程。

（1）急危重患者、120救护车急救的患者及行动不便的患者，白天来院后导医及时主动接待患者，保安协助搬运病人，并全程引导，首先护送至急诊科，导医应将患者交至就诊科室的医生或护士；

夜间送至医院的患者，及时送病房抢救治疗，如系其他科室，则由保安负责联系并搬运患者至急诊治疗室，治疗室护士首先查看患者的生命体征，待患者病情稳定后再联系相关科室的值班医生和护士。

（2）对急危重患者、120救护车急救转运来的的患者，可采取先诊治、抢救后挂号、缴费的原则，在诊治的过程中，导医、分诊人员可帮助或要求患者家属补办挂号、交费手续。

7、加强医技科室的质量控制，放射科、心电图室、检验科强化报告的复核、审签制度。

强化药剂科发药人员调配、核对发药制度的落实，相关职能部门每月进行随机抽查。

8、加强重点科室麻醉科医疗安全的检查，严格执行麻醉前麻醉医师会诊病人，拟行麻醉方式，术后护送病人回病房，并向家属交待相关注意事项，72小时内随访病人并做好记录。

差错事故防范处理制度

1、医务处、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗缺陷、事故登记、讨论报告制度。

由科主任、护士长或指派专人登记发生缺陷、事故经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗缺陷、事故或可能是医疗缺陷、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。

科室负责人及时向医务处或护理部报告。

发生医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务处、院领导。

对重大事故，应做好善后工作。

当事人及所在科室应主动填写缺陷或医疗事故登记本。

3、缺陷、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、缺陷、事故发生后，医务处、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。

由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

5、医务处、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务处、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。

如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。

7、情况检查清楚后，由院、科派人向家属做说明。

任何人不得随意向其家属及单位做解释。

必要时严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。

疑难、死亡病例讨论制度

一、疑难、危重病例讨论

1、凡遇疑难、危重病例，由科主任或正、副主任医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断提出治疗方案。

2、讨论记录应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论记录本》中。

二、死亡病例讨论制度

死亡病历讨论制度是对死亡病例进行病情分析，从中总结经验教训的制度，是提高医疗质量、确保医疗安全的重要环节。

1、参加人员

科主任或其指定人员主持，科室全体医师、护士长（可扩大至相关护士）、院质控室相关专家参加，必要时邀请其他科室或院外专家、医务处人员参加。

2、讨论程序

讨论前经治人员应做好准备工作，如完整的病历、影像资料，各有关检查报告等。

经治医师报告病史及诊疗措施、抢救过程并提出自己的分析意见，参加人对病情、治疗措施、死因、可能存在的问题等作出分析。

死亡病例讨论录要求本院医师填写，记录者应将发言人的意见如实详细记录在《死亡讨论记录本》上及病历中，主持者应归纳总结并审签。

3、讨论要求

（1）、每一例院内死亡患者均应由最终收治科室进行死亡病例讨论。

（2）死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成，特殊情况下及时讨论。

进行尸检的病例可在接到尸检报告后进行。

（3）参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。

重点内容为诊断及死亡原因的分析以及应吸取的经验教训方面。

（4）如存在较大医疗缺陷或医疗纠纷时，可请医务处派人员参加讨论，取得初步意见后交院学术委员会讨论。

急救药品管理制度

1、根据妇科病房的特点，流产室应备齐常用的抢救药品，还应根据妇科危重病种备齐妇科急救药品和常用药品，保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒等分别放置，或按字母顺序编号定位存放，每日检查，保证随时取用。

应指定专人管理，负责领取及保管。

3、定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，编号排列，定位存放，不准任意挪用或外借，每日检查核对，班班交接，做到帐物相符，保证随时应用。

5、抢救药品使用后应及时补充，放回原处，以备再用。

病案书写规范、质量检查及管理制度

病案书写是临床诊疗工作的基本技能，也是诊疗工作的全面记录和总结，它完整地记录了患者住院治疗检查的全部资料，不仅是医院临床科研、教学和信息管理的重要根据，更是法律文书的一部分，同时也是医院管理中考核医务人员医德医风、评价医疗服务质量及医院工作绩效的重要依据。

为进一步加强病案管理工作，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和江苏省卫生厅《病历书写规范》（2003版）等的要求，结合我院的具体情况规定如下：

一、病案管理组织网络

1、科主任与护士长为责任人，科主任对全科的病案质量负责，护士长对病案中的有关护理部分负责。

各护理单元也应明确一名质控护士（名单报医务处备案）对病案相关部分进行督促和检查，并及时向科主任反馈存在的问题。

2、病案室和医务处邀请专家对全院病案质量进行中间监控和终末评定，每月将评定结果上报医务处。

医务处每月在《质量考核通报》中向全院通报上月出院病人病案质量终末评定情况，并负责提出与相应科室效益工资挂钩。

3、医院定期或不定期组织专业人员抽查各病区在架病案质量，并参与病区病案讨论（含死亡病例讨论，重大、疑难手术病例讨论、新开展手术讨论等），并负责对乙级、丙级病案作最终评定。

每年定期对新工作人员进行病案书写培训，不定期对住院医生进行病案书写考核等。

二、病案内涵质量要求

1、病案首页

自2002年元月起已使用卫生部制定的新的全国统一的病案首页。

病历首页中涉及到帐目的部分由财务部门填写，涉及到临床医师填写的部分，由本院医生按ICD—10编码及其他要求逐项填写，各级医生对病案的审阅签名应在患者出院时一并完成，科主任可在一周内到病案室签名。

涉及到病案室的部分，由病案室工作人员按要求逐项填写。

2、入院录

新来院工作的临床住院医生，在轮转期间完成10份大病案的书写，经考核合格后方能书写入院录。

实习医生不得书写入院录。

进修医生必须经本科室考核审定后方可书写入院录，且本院上级医生必须认真审阅。

大病历或入院录的体格检查中必须包含有单独立项的专科情况具体内容，否则视为不合格病案。

辅助检查必须注明检查医院、时间、结果。

外院的病理、X线片等报告，若来自二级以下医院，则需本院相关科室会诊，并出具会诊报告，在病案中留存；

若来自三级医院，则需将报告（复印件）留存在病案中，若检查时间超过2周，不能作为入院诊断的依据，而只能作为参考，需在本院复查。

3、病程录

首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写。

本院各级诊治医生，应及时对进修、实习医生（含下级医生）书写的病程录作必要的修改和补充，并按要求签署全名。

除此以外，自己还要认真书写病程录。

要求每三次病程记录中，必须有一次本院医生所写的病程记录。

出院前的最后一次病程记录，必须对病人住院全过程进行小结，包括入院时的简要病情、主要检查及诊治过程、治疗结果、出院诊断及出院后需要特别注意的方面。

手术患者出院，若有未拆线或引流管未拔除等情况，需同时在最后一次病程记录中详细说明原因和处理方法。

4、疑难危重病例讨论

入院一周诊断不明、疗效不明显、重危病人持续抢救两天以上，主诊医师应及时汇报科主任，组织科内病案讨论，院质控室相关专家参加，必要时可邀请其他科人员参加。

疑难危重病例讨论记录不需另立单张，只需接在病程记录后另立单行写。

内容应包括讨论的时间，地点，主持人及其他参加人员的姓名、职称（职务），记录人姓名及各位医生的发言内容等。

记录者签名，主持人总结并审签。

5、会诊记录

申请会诊必须规范填写申请单，主