安全资料表格全套文档格式.docx
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第号
检查单位（部门）
受检单位
隐患存在的地点、部位和名称
隐患类别
重大□一般□
隐患内容及危害
整改要求
1、立即全部（部分）停工，撤离施工人员。
2、立即部署监控、警戒、无关人员不得进入隐患影响区域。
3、立即制定处理方案，上报批准后实施。
4、立即启动（制定）当前状况和处置阶段的事故防范应急预案，上报
批准后进行交底准备。
5、立即确定隐患治理责任人，落实资金和施工力量。
6、整改结束由向进行反馈。
7、其他要求：
整改期限
检查人
受检人
监理工程师
通知日期
（临吉安表03）
安全隐患整改反馈报告单
致：
你单位签发的第号《安全隐患整改通知书》中提出的隐患和问题，我们按照通知和规范要求进行了整改，现将整改情况报告如下：
报告单位（盖章）：
报告人：
报告时间：
复查情况：
复查单位（盖章）：
复查人：
复查时间：
（临吉安表04）
隐患整改及复查结果登记表
序
号
下达通知
通知
编号
主要内容
被通知
单位
复查时间
及结果
整改
负责人
可否销号
（
（临吉安表05）
安全标志牌登记表
序号
标志牌内容
数量
所在位置
使用情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
备注
时间：
年月日
（临吉安表06）
施工现场违章违纪登记表
工程名称
施工单位
项目经理
现场负责人
违章人员姓名
年龄
性别
身份证号
操作证号
违章违纪情况
处理意见
违章违纪处理依据
违章人签字：
安全员：
现场负责人：
项目负责人：
年月日
（临吉安表07）
项目部管理人员培训教育登记表
教育主办单位及
负责人（职务岗位）
受教育单位
安全教育内容
教育日期
姓名
职务
职称
考核
成绩
受教育
者签名
（临吉安表08）
生产作业人员培训教育登记表
工种
入场时间
（临吉安表09）
安全培训教育记录表
主办单位
培训教育负责人
培训教育主题
培训教育日期
培训教育地点
主讲人
受培训教育单位
人数
内容:
（临吉安表10）
安全培训教育台账
地点
教育主办单位
受培训教育
单位、人数
编制：
审核：
主管领导：
（临吉安表11）
动火作业申请表
作业地点
作业班组
作业人
监护人
动火时间
灭火器材数量
作业部位及简图
作业性质
防护措施
申表人：
审批意见
项目安全负责人：
驻地监理组长：
（临吉安表12）
动火监护记录
工程项目
作业时间
灭火器材品种数量
时间：
（临吉安表13）
消防安全检查表
工程地点
检查
施工负责人
参加检查人
消防负责人
检查项目
检查记录
检查结果
检查负责人：
年月日
（临吉安表14）
专项安全施工方案报批表
施工单位：
致（项目监理单位）
由我部承担施工的工程的专项安全施工方案业已编制完毕，请予以审批。
附件：
**********方案
施工单位（盖章）：
日期：
项目经理（签字）：
日期：
技术负责人（签字）：
日期：
安全部门负责人（签字）：
驻地监理工程师审批意见：
驻地监理工程师（签字）：
日期：
安全监理工程师意见：
安全监理工程师（签字）：
总监理工程师审批意见：
总监理工程师（签字）：
注：
1、一般安全施工方案应填报三份，总监办、驻地监理组、施工单位各保存一份。
2、重大安全施工方案应填报四份，建管处安全管理部、总监办、驻地监理组、施工单位各一份。
（临吉安表15）
食物中毒应急预案报审表
安徽水利开发股份有限公司合同号：
山西交科公路工程监理咨询有限公司编号：
致：
（项目监理单位）
经我合同段项目部技术负责人编制和审查，拟用于食物中毒的应急预案已完成，满足合同和国家强制性标准要求，能保证工程顺利进行，现上报，请予以审批。
1、一般安全施工方案应填报三份，总监办、驻地监理组、施工单位各保存一份。
（临吉安表16）
临
脚手架等施工辅助设施验收表
（一）
施工项目
施工辅助设施名称或种类
验收日期
验收项目
合格标准
检验结果
验
收
结
论
施工现场负责人：
签字：
专职安全员：
驻地监理工程师（或专业监理工程师）：
不需要编制专项方案的用此表
（临吉安表17）
脚手架等施工辅助设施验收表
（二）
验收结论：
安全负责人：
技术负责人（总工）：
驻地监理工程师
（或专业监理工程师）：
安全监理工程师：
总监理工程师：
需要编制专项方案的用此表
（临吉安表18）
基坑支护验收表
（一）
结构类型
支护面积
深度
参加验收人员
施工方案要求
验收情况
验收意见
年月日
年月日
（临吉安表19）
基坑支护验收表
（二）
（临吉安表20）
安全网支挂验收表
架体高度
支挂部位
支挂形式
验收结果
（临吉安表21）
施工现场临时用电验收表
临时用电工程
作业电工
检查内容
检查结论
施工组织方案
用电设备5台以上或设备总容量在50kw以上者，应编制临时用电施工组织设计
外电
防护
小于安全距离时应有安全防护措施；
防护措施应符合要求
接地与接零保护系统
应采用TN-S系统供电；
重复接地符合要求，其电阻值应不大于10欧；
各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护。
三级
配电
配电室的设置应符合要求；
现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表；
总配电箱应装设总开关和分路开关，开关均采用自动空气开关。
分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关，分开关可采用漏电开关或刀闸开关并配备熔断器。
开关箱内安装漏电开关、熔断器及插座。
漏电
保护器
须实行两级漏电保护；
严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”；
漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配；
在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流应为50至100mA,开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA,额定漏电动作时间0.1S。
配电箱
设置
配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；
箱内电器安装板应为绝缘材料；
金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；
进线口和出线口应设在箱体的下面，并加护套保护；
工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；
箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露；
闸具、容断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；
不得用其他导线替代熔丝；
箱内应设有线路图。
线路
电缆架设或埋设符合规定要求；
须使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象；
其他
照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不应超过36伏；
行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求；
交流电焊机须装设专用防触电保护装置、电焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损；
其他增
加的验
收项目
人
签
名
施工单位负责人
作业队伍负责人
监理单位意见：
驻地监理工程师：
说明：
1、“其他增加的验收项目”一栏指根据标准、规范及行业要求还应验收的项目，企业可自己填写。
2、验收时监理工程师必须参加,并签署意见。
（临吉安表22）
电气绝缘强度测试记录
计量单位
MΩ（兆欧）
测试日期
仪表型号
电压
气温
℃
测试项目
测试内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
N-E
测试结论
参加人员签字
监理负责人
电气负责人
安全员
测试电工（二人）
符合测试程序，同意使用（）
不符合测试程序，重新组织验收（）
驻地监理工程师：
1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机、设备电器等绝缘电阻的测试；
2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表接地线。
3、监理单位对测试程序进行审查。
（临吉安表23）
临时用电接地电阻测试记录
接地类型
防雷接地
保护接地
重复接地
接地
设计要求
≤Ω
参加人员
签字
监理负责人
电气
测试电工
（二人）
项目部负责接地电阻的测试工作；
监理单位对测试程序进行审核。
（临吉安表24）
电工巡检维修记录
电工姓名
值班时间
时分至时分
供电方式
额定容量
巡视检查项目
巡视检查内容
隐患
维修
结果
高压线
接地或
接零
保护系统
开关箱
现场、生活区照明
配电线路
变配电
装置
其它
电工巡检维修记录单独组卷。
由值班电工每日填写，每本填完后送交安全部门存档。
（临吉安表25）
危险源辨识清单
山西交科监理监理咨询有限公司编号：
作业活动或场地
危险源
发生事故的可能性大小L
暴露于危险环境的频繁程度E
发生事故产生的后果C
风险值D
级别
现状
预防办法
（临吉安表26）
一般安全隐患管理台帐
安全隐患名称
发现的地点、部位环境和时间
产生的原因
可能造成的事故及伤害
已经或准备采取的治理措施
隐患治理负责人
隐患（计划）消除的时间
目前的控制状况
（临吉安表27）
重大安全隐患管理台帐
升级会员 