江西省基层医疗机构医院感染预防操纵实施细那么试行Word格式文档下载.docx

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医院感染已成为世界各国各级各类医疗机构面临的突出的公共卫生问题，也是医院治理的重要内容和医学研究的热点问题。

医院感染可致使病人住院时刻延长、医治费用显著增加，乃至会造成终身残疾和死亡，因此，医院感染问题已引发各级卫生行政部门和各级领导的关注和重视，基层医疗机构应将医院感染治理作为医院质量治理的重要组成部份纳入基层医疗机构治理工作中。

一、医院感染概念

医院感染亦称医院取得性感染或医院内感染，其概念是发生在医院及医疗保健机构内的一切感染。

医院工作人员在医院内取得的感染也属医院感染。

其内涵包括：

1.明确规定了感染发生的地址，必需是发生在医院或医疗机构内。

它排除在社会受到感染而在住院期间发病的病人，而包括了在医院或医疗机构内内感染出院后发病的病人和在前一个医院感染在转院后发病的病人。

2.感染和发病是在不同时期发生的，其顺序是感染—暗藏期—发病。

因此，疾病的暗藏期是判定感染的发生时刻和地址的要紧依据。

但由于暗藏期的变更幅度较大，因此，也必需参照其它的因素，如病原学及流行病学等资料。

3.医院感染包括一切在医院或医疗机构内活动的人群，如住院患者、门诊患者、医院工作人员、陪住者和探视者。

二、医院感染分类

医院感染就其病原体来源，可分为两类：

1.外源性感染，亦称交叉感染，病原体是来自病人之外的地址，如其他病人、医务人员手、医疗器械和医院环境等。

2.内源性感染，亦称自身感染，病原体来自病人自身的某个部位，如来自病人的皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道等的常居菌或暂居菌，在必然的条件下，这些细菌发生移位或菌群数量发生改变，而致病人发生感染。

三、医源性感染

医源性感染是指在医学效劳中，因病原体传播引发的感染。

四、医院感染暴发概念

指在医疗机构或其科室的患者中，短时刻内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

五、疑似医院感染暴发概念

指在医疗机构或其科室的患者中，短时刻内显现5例以上临床症候群相似、疑心有一起感染源的感染病例；

或5例以上疑心有一起感染源或感染途径的感染病例现象。

第二节医院感染治理组织及其职责

一、组织治理

1.基层医疗机构应成立健全医院感染治理组织，实行要紧负责人负责制。

依照机构规模大小设有兼管医院感染治理工作的部门，配备医院感染治理专（兼）职人员（有必然临床体会的医护人员），承担医院感染治理和业务技术咨询、指导工作。

专（兼）职人员应当通过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染治理知识职位培训并经考核合格。

2.制定符合本单位实际的医院感染治理规章制度。

制度应包括：

诊疗器械的清洁、消毒与灭菌、隔离、手卫生、医院感染预防与操纵、医院感染监测、医院感染暴发报告、一次性利用无菌医疗器械治理、医务人员职业卫生平安防护和医疗废物治理等。

3.医院感染治理专（兼）职人员负责对全部员工开展医院感染治理知识培训。

医疗机构工作人员应当学习、把握与本职工作相关的医院感染预防与操纵知识。

二、医院感染治理部门应履行的职责

1.医院感染治理部门是医院感染治理的咨询、检查和监督机构，负责兼管医院感染治理日常工作及监督治理工作。

2.制定医疗机构医院感染预防、操纵制度及组织实施。

3.对医疗机构改建、新建和扩建设施提出建设性意见。

4.组织医疗机构全员进行医院感染知识培训，并提供技术咨询。

5.每一年至少召集医院感染相关人员召开研究、和谐和解决有关医院感染治理方面的重大事项会议1-2次，提出计谋。

遇有紧急问题，随时召开会议。

6.负责对全院消毒药械的购入进行监督、治理。

7.对购入消毒药械、一次性利用医疗和卫生用品进行审核，对其贮存、利用及用后处置进行监督、检查和指导，对存在问题及时向医疗机构领导汇报。

8.催促医疗机构人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

9.做好对卫生员、配膳员、陪住和探视者的卫生学治理。

10.做好医务人员职业卫生平安防护及医疗废物治理等。

三、医务人员在医院感染治理中应履行的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染治理的各项规章制度。

2.把握抗菌药物临床合理应用原那么，做到合理利用。

3.把握医院感染诊断标准。

4.发觉医院感染病例，及时报告医院感染治理部门；

发觉法定传染病，按传染病的相关规定及时报告。

5.参加预防、操纵医院感染知识的培训。

6.把握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露的发生。

7.应准确把握消毒灭菌药、械的利用范围、方式及注意事项；

把握消毒、灭菌药的利用浓度、配制方式、改换时刻、阻碍消毒灭菌成效因素等，发觉问题，及时报告医院感染治理部门，并予以解决。

第三节基础方法

一、布局与流程

布局流程应遵循洁污分开的原那么，诊疗区、污物处置区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。

二、环境卫生

环境与物体表面一样情形下先清洁再消毒。

当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

清洁用具应分区利用，标识清楚，定位放置。

三、医疗器械、器具、物品消毒灭菌要求

1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必需灭菌；

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不该采纳化学消毒剂浸泡灭菌。

2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必需消毒。

3.各类用于注射、穿刺、采血等有创操的医疗器具必需一用一灭菌。

4.医疗机构利用的消毒药、械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性利用的医疗器械、器具不得重复利用。

5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明缘故的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应依照《医疗机构消毒技术标准》（WS/T367-2021）有关规定执行。

四、消毒供给部门

1.设消毒供给室的（见第七节）基层医疗机构，应当严格依照《医院消毒供给中心第2部份：

清洗消毒及灭菌技术操作标准》（）规定，对可重复利用的医疗器械进行清洗，并利用压力蒸汽灭菌法灭菌（“压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。

2.没有设置消毒供给室的基层医疗机构，可委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供给中心，对可重复利用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。

五、物品治理

无菌物品、清洁物品和污染物品应当分区放置。

无菌物品必需维持包装完整，注明物品名称、灭菌日期和失效日期，和检查打包者姓名或编号、灭菌器编号和灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品寄存柜内，并维持寄存柜清洁干燥。

六、无菌物品利用治理

从无菌容器中取用无菌物品时，应利用无菌持物钳（镊）从无菌容器（包装）中掏出的无菌物品，虽未利用也不可放入无菌容器（包装）内，应从头灭菌处置后方可利用。

七、消毒剂治理

应依照消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必需由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生平安评判报告》等证明文件，成立进货验收和出入库记录账册。

严格依照消毒剂利用说明书中的利用范围、方式及注意事项正确利用。

医务人员应把握消毒剂的利用浓度、配制方式、消毒对象、改换时刻、阻碍因素等，保证消毒成效的靠得住。

具体选择原那么和适用方式参照《医疗机构消毒技术标准（2021年版）》（WS/T367-2021）“附录C经常使用消毒与灭菌方式”的要求（节选见附件2）的要求。

八、抗菌药物应用

严格把握抗菌药物临床应用的大体原那么，合理利用抗菌药物。

标准抗菌药物的种类、剂量、给药时刻和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原那么。

九、手卫生治理

提高医务人员手卫生依从性和正确率，专门是在诊断、医治、护理等操作前后严格实施手卫生。

有关要求参照《医务人员手卫生标准》（WS/T313-2020）（节选见附件3）。

十、无菌操作

医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原那么。

十一、隔离与防护

诊疗工作应当遵循《医院隔离技术标准》（WS/T311-2020）,依照标准预防的原那么做好防护工作。

十二、医院感染病例监测与防控

医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），把握医院感染诊断标准。

医疗机构发觉以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防操纵机构和省医院感染质控中心报告。

（一）5例以上疑似医院感染暴发；

（二）3例以上医院感染暴发。

第四节医院感染知识培训

一、培训对象与内容

（一）培训对象：

医师、护士、医技、治理、后勤人员等。

（二）培训内容：

国家、省级有关医院感染的法律、法规、规章、制度、标准等。

二、培训大纲

（一）医师

1.医院感染诊断标准。

2.细菌耐药机制、抗菌药物合理应用与抗菌医治新知识。

3.侵入性操作相关医院感染的预防。

4.无菌技术操作、消毒隔离知识和医院感染的预防。

5.本专科常见医院感染的预防与操纵。

（二）护士

1.消毒、灭菌和隔离知识。

2.消毒、灭菌药械的合理利用与浓度监测。

3.平安注射。

4.侵入性操作相关医院感染的预防。

5.一次性无菌医疗用品的医院感染治理。

6.常见医院感染的预防与操纵。

（三）医技人员

1.本科室医院感染的特点与操纵。

2.消毒剂合理应用与浓度监测。

（四）医院感染治理专（兼）职人员

1.医院感染治理新进展。

2.《医院感染治理方法》、《医院消毒技术标准》、《消毒治理方法》、《医院消毒卫生标准》等和国家有关标准与法律法规。

3.消毒灭菌新进展。

4.医院感染流行、暴发流行的预防与操纵。

5.参加省、市级以上行政部门或质控中心组织的医院感染知识培训，更新知识。

（五）行政治理人员

1.医院感染治理工作及其理论研究的进展，本院医院感染治理的要点、相关治理知识和治理方式。

2.医院感染治理主管院长、医务科长和护士长必需参加卫生行政部门或医疗机构内组织的有关医院感染知识培训。

三、培训要求

基层医疗机构必需对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，医院感染治理专兼职人员每2年很多于15学时，其它治理与医务人员每2年很多于6学时，新上岗人员很多于3学时培训。

第五节产房、人流室治理

一、布局与设施

1.产房应与产科病房、母婴同室临近，周围环境清洁、安静、无污染源，形成相对独立区域。

2.产房应严格划分非限制区、半限制区、限制区。

非限制区设于产房最外侧，包括换鞋、更衣区、值班室、休息室等。

半限制区包括办公室（桌）、待产室和洗涤间。

限制区在内测，包括临盆室、刷手间及无菌物品寄存室。

各区之间应用实际屏障隔开或有明显标识。

3.产房应宽敞，光线充沛，空气流通，墙壁、天花板无裂痕、不落尘，地面滑腻，建议产房（人流室）利用面积很多于20m2。

4.依照规模大小应设隔离待产房（床）、隔离临盆房（床）。

5.人流室：

应设更衣、洗手间。

二、医务人员治理

1.凡是进入产房（人流室）人员必需先洗手，穿戴刷手衣、帽子及一次性医用外科口罩、产房专用鞋。

2.离开产房时，应脱去产房专用着装，换穿外出衣和外出鞋，再进入时必需穿着新换的着装。

3.接生或手术前，应严格刷手（杜绝不刷手接生）及穿无菌手术衣，戴无菌手套；

手部有伤口不能参与接生。

4.工作人员的拖鞋应每日洗刷，用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30min，洗净晾干保留。

5.对传染病或疑似传染病的产妇，应采取隔离待产、隔离临盆。

6.非本室工作人员未经应许不得入内。

三、预防方法

1.临盆室、待产室天天湿式打扫，每周应进行一次大扫除。

卫生器具如拖把、抹布等，在临盆室、待产室、隔离室等分区专用，建议利用可脱卸式拖把头。

2.临盆室应通风，通风不良时可安装空气净化消毒装置进行空气净化。

3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，待产床、产床上的所有织物均应“一人一换”（包括臀垫和橡皮布）。

并用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭床单位。

4.临盆终止后，产床上血迹用可吸湿性纸巾或布巾清洁后抛弃，再用含1000mg/L有效氯消毒液擦洗；

待产床必需在改换上一个待产的全数被服后，才能同意新的待产者。

5.新生儿诞生利用的吸痰管，应一次性利用，吸痰用生理盐水一婴一甁。

6.磅秤上铺有消毒巾，每一个新生儿一用一换。

7.一切无灭菌日期和无灭菌标识的无菌物品不得利用。

8.产妇的拖鞋用后刷洗，用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30min。

9.冲洗会阴部的便器应一人一用一消毒。

10.无菌包在利用前，必需查对包装原样、有效日期和灭菌指示带。

11.灭菌后的物品必需在有效期内利用。

产包一经打开，超过4h未用即视为已污染。

12.助产用的器械必需与处理脐带的器械分开利用。

严禁用侧切剪子断脐，缝合侧切口前应更换新的无菌手套。

13.当疑患或患某种感染（如沙门氏菌、病毒肝炎、单纯疱疹等）的产妇临产时，应当采取以下方法：

1）安排到有隔离方法临盆室（床）或待产室（床）。

2）病人到有隔离临盆室或临盆床进行临盆。

3）依照污染手术规定、病人到隔离手术间进行手术。

4）依照感染种类和医院隔离条例规定，进行产后清洁和消毒。

5）胎儿娩出后，需改换手套再处置新生儿。

新生儿用无菌巾爱惜直接送入隔离婴儿室。

6）使用后的一次性医疗用品按感染性废物处置。

7）传染病病人、疑似传染病病人及产妇舍弃的胎盘按医疗废物处置。

8）临盆终止后，临盆室应严格进行终末消毒。

四、人流室参照产房执行。

五、妇、产科诊疗室

1.参照第七节、第八节执行

2.严禁共用一次性注射器向宫颈喷射各类药粉：

如利福平、三七粉等。

第六节手术室治理

一、布局与流程

1.手术室独立设置、分区明确、流程标准、标识清楚。

天花板、墙壁和地

面无裂痕，表面滑腻。

2.手术室远离污染源。

手术室内部平面组合和通道形式应因地制宜，可采纳单通道型、双通道型、中心岛型、单元型等形式。

3.手术室通常可划分三个区，即非限制区、半限制区及限制区：

1）非限制区在最外侧，包括接患者处，更衣室、（有条件内设茅厕、浴室）、换鞋处和手推车的互换处，并有明显划线分界。

2）半限制区在中间，指办公室、器械室等。

3）限制区那么在最内侧，包括外科洗手设施、无菌物品寄存间及手术间。

区与区之间可用门隔开，或设立明显分区标识。

4）手术区应依照需要分设无菌手术间和感染手术间（隔离手术间），感染手术间向外有隔离标识。

5）手术间只许诺设置必要的器械和物品，如手术台、无影灯、器械桌、麻醉机、输液架等。

每一手术间置一手术台。

1.进入手术室必需改换手术室专用鞋、衣裤、帽子和一次性外科口罩，帽子将头发全数遮盖，不戴首饰，不染指甲。

2.严禁呼吸道感染、伤口感染者、皮肤化脓者及手部破溃的医务人员参与手术和进入手术室。

3.手术医务人员应当依照《医务人员手卫生标准》（WS/T313-2020）的要求做好洗手和外科手消毒（节选见附件3）。

4.尽可能减少手术间人员流动，严格操纵参加人员，非手术有关人员不得进入手术间。

（一）手术室可安装空气净化消毒装置（动态消毒机）进行空气净化。

台面、地面必需每日湿式清洁，天天最后一台手术后用消毒剂拖地。

如有血液污染先用可吸湿纸巾或布巾清洁抛弃，再用含有效氯1000mg/L消毒剂消毒。

每周应大扫除一次。

（二）手术器械与物品利用后尽快清洗，器械必需一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。

耐湿耐高温器械与物品应利用压力蒸汽灭菌。

灭菌后的手术器械包应寄存在清洁干燥的寄存柜内。

（三）持物钳、刀片、剪子等器具可采纳小包装进行压力蒸汽灭菌，禁止消毒剂浸泡灭菌。

（四）麻醉用具按期清洁、消毒。

可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保留。

（五）洗手刷应一用一灭菌。

（六）手术包应干燥，不然应列为湿包，不可作为无菌包利用。

任何物品一落地或受潮湿物碰触，即视为已污染，必需从头灭菌处置。

（七）麻醉药品应注明启用日期和时刻，启用后利历时刻不得超过24小时，现用现抽，尽可能利用小包装。

（八）手术废弃的医疗用品及人体组织按医疗废物处置。

第七节消毒供给室治理

1.消毒供给室应设在接近手术室和临床科室，周围环境清洁，无污染源，区域相对独立；

通风，采光良好。

2.消毒供给室至少有两个独立区域，分为污染区、清洁区（含包装、灭菌、无菌物品寄存）。

3.污染区与清洁区有实际屏障，各区标识明显。

1）污染区：

包括污染物品同意分类区、清洗区（备有清洗池、清洁剂、刷洗用具、除锈剂等）、污物回收箱的区域。

应设医务人员洗手池。

2）清洁区：

包括预备灭菌物品的干燥、包装、压力蒸汽灭菌、无菌物品寄存的区域。

3）无菌物品寄存：

配备无菌物品寄存专用柜橱。

柜橱或货架距墙5㎝，距地面20-25㎝，距天花板50㎝，采纳非木质不易吸潮，表面滑腻的材料，便于清洗和消毒。

4.天花板、墙壁、地面等应滑腻，耐清洗，幸免异物脱落。

二、工作人员治理

1.患有活动期传染病的工作人员不得从事消毒供给室工作。

2.工作人员不留长指甲，不戴首饰。

限制非工作人员进入。

3.进入不同的工作区域，按要求着装：

1）污染区:

穿污染区工作衣、胶鞋，戴防水围裙、防水袖套、园帽、口罩（或面罩）和手套。

严格执行标准预防。

2）清洁区：

穿清洁区工作衣、帽，做好手卫生。

4.工作人员应参加医院的医院感染知识培训；

护士长应参加省级以上医院感染知识培训。

5.工作人员应做好职业防护，一旦发生针刺等利器伤应紧急处置，同时报告医院感染治理人员，做相应评估、医治及追踪工作。

1.可重复利用医疗器械和物品必需集中到消毒供给室清洗、消毒、灭菌，回收可重复利用医疗器械和物品的进程中，应维持密闭，严格遵守消毒隔离原那么，不得污染环境，不得徒手操作。

2.回收物品的清洁进程，严格按分类→冲洗→洗涤→漂洗→消毒→干燥的步骤进行。

3.严格执行消毒制度，各区必需采纳湿式清洁，清洁工具应分区利用，不得交叉。

4.各区设备及物品相对固定，不得混放混用，物品运载工具每日清洁。

污物回收箱如有血液等污染，用1000mg/L含氯制剂浸泡消毒。

5.物品由污到洁，强制通过，不得逆行。

6.包装材料符合要求：

利用纸塑包装材料、医用纸、无纺布等，必需符合《消毒技术标准》的相关检测要求；

棉布类材料应干净、干燥、无破损，大小适合，一用一换洗。

7.金属类器械性能良好、配套适用，无血渍、无锈迹，干燥后润滑。

8.回收物品应完全清洗干净、烘干，及时包装、灭菌。

9.灭菌后任何物品包应干燥，一旦不慎落地、被受潮物碰撞或松包，必需从头灭菌处置。

10.灭菌成效监测

1）每包包外有化学指示胶带并有物品名称、灭菌日期、失效日期、锅次、锅号责任人标识。

2）手术器械包内有指示卡。

3）每周进行一次生物监测。

（建议利用自含式）。

11.下收下送箱或车辆洁污分开，专箱（车）专用，每次用后当即清洁，固定位置寄存。

第八节医治室、注射室医院感染预防与操纵

1.医治室布局合理，分清洁区、污染区，标识清楚。

通风良好。

地面光洁，室内备有医治车、医治台、各类注射药物、流动水洗手设施、速干手消毒剂和干手设施（用品）。

2.清洁区包括药物配制操作台，无菌物品寄存柜、各类注射药物、医治车等。

二、预防方法

（一）每日上、下午各通风一次，每次30min，通风不良的可利用空气净化消毒装置进行空气净化。

室内应维持整洁。

（二）无菌物品必需一人一用一灭菌。

（三）无菌持物钳干罐保留，4小时改换一次。

（四）抽出药液、开启的静脉输液须注明时刻，超过2小时不得利用。

启封吸取的各类溶媒超过24小时不得利用。

（五）碘酒、酒周密闭保留，每周改换2次，容器每周灭菌2次。

不能直接用棉签利用大包装（500ml）的碘酒、酒精。

建议利用小包装碘伏、酒精，利用期限为7天。

（六）医治车上的物品应排放有序，上层为清洁区，基层为污染区；

利器盒放置于医治车的侧面，进入病房的医治车或医治盘应配速干手消毒剂。

（七）无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识。

每日检查各类无菌物品的失效日期，保证备用物品在有效期内。

（八）利用后的利器应当当即弃置于利器盒或防刺、防渗漏的容器。

严禁用手直接接触利用后的针头、刀片等利器，落实预防利器伤的各项方法。

（九）医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。

第九节换药室医院感染预防与操纵

一、布局

1.换药室应通风、防蚊蝇，采光良好，墙壁地面光洁。

室内分为清洁区、污染区，有条件时，清洁伤口与污染伤口分区换药。

2.室内应有洗手设施、速干手消毒剂和污物桶（脚踏式）

1.严格遵守无菌操作规程，换药时必需戴好帽子、口罩，穿工作服，不留长指甲，不戴戒指等。

2.严格执行手卫生标准，换药前后应利用香皂、流动水洗手或速干手消毒剂擦手。

1.换药室应做到环境整洁，每日上、下午各通风一次，每次30min，如通风不良应利用空气净化消毒装置进行空气净化。

2.地面每日2次湿式拖扫，清洁工作后30min开始换药。

如血液、体液和分泌物污染用可吸湿纸巾或布巾清洁，再用含有效氯1000mg/L消毒液消毒。

3.经常使用无菌敷料罐应天天改换并灭菌；

无菌物品（棉球、纱布等）一经打开不得超过24小时，提倡利用小包装。

禁止利用储槽直接盛装灭菌物品。

4.换药顺序应遵循清洁伤口、感染伤口、隔离伤口进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应当场（诊室或病室）严格隔离，不得进入换药室。

处置后进行严格终末消毒。

敷料及废弃的医疗用品应放入双层黄色医疗废物专用袋内及时密封并系标签，按医疗废物处置。

5.换药室台面应天天用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次，假设有脓液、血液污染先清洁再用有效氯1000mg/L消毒剂擦拭并延长消毒时刻。

6.所有口服、注射药品不得放