骨与关节化脓性感染教案.docx

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骨与关节化脓性感染教案

授课教师

史占军

课程名称

骨与关节化脓性感染

课次编号

004

授课时间

2006-4-21

授课年级

临床本科

授课方式

理论课

授课内容

第六十九章

学时数

2

教

一、掌握急性血源性骨髓炎的病理改变

学

二、掌握急性血源性骨髓炎临床表现和治疗原则

目的

三、掌握慢性血源性骨髓炎病理特点及临床表现

主

一、急性血源性骨髓炎的病理改变

二、急性血源性骨髓炎诊断

要

三、慢性血源性骨髓炎病理特点及临床表现

内

四、化脓性关节炎病理分期和治疗

容

复习

试述急性血源性骨髓炎的病理及早期诊断。

思

考

急性化脓性骨髓炎的病理与转归？

题

教参

考

文

材献

教

研

室

意

见

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第一十章骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎

化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。

病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。

致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。

细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。

临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。

少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。

如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。

急性血源性骨髓炎

一、病因

病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80〜90%）,其次为链球菌和大

肠杆菌。

肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。

一般进入骨骼途径有二：

（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。

感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。

患者大多身体衰弱，

宫养较差，过度疲劳或急性病后发生。

外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。

（二）创伤性和医源性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性

骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。

骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。

（二）外来性骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。

骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素冋时存在。

高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。

以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。

在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消火，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。

是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。

从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。

细菌积聚愈多，毒力愈大，则消火愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。

有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，

利于细菌生长和感染的发生。

临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。

总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：

①多发于营养不良，发烧初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于长骨干骺端；④男孩发病较多。

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二、病理

（一）急性血源性化脓性骨髓炎

多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。

病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不冋方向曼延。

1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，

所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。

髓腔内脓液压力增多后，可再

沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。

骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

3.穿入关节，引起化脓性关节炎。

小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。

若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。

如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。

慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。

急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。

如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。

其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。

由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。

（二）外伤性化脓性骨髓炎

火器性骨折或平时开放性骨折，因伤口污染，骨与软组织损伤，或异物存在，较易引起感染。

因已有伤口，引流较好，骨质病变局限，一般全身情况多较好，如为战伤应特别注意厌气菌感染，要求及时做好清创术，预防其发生。

（二）急性化脓性骨髓炎可有以下结果

1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。

病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。

2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。

3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。

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二、临床表现及诊断

（一）发病年龄与部位

急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。

男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。

以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。

外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。

（二）症状

1.全身症状在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。

前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性咼热达39〜41C，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。

此病人往往有贫血脱水和酸中毒。

外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。

2.局部症状血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。

患部肿胀及压痛明显。

如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。

当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。

在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。

（三）X线检查

急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、

破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。

（四）化验检查

在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较咼，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。

血化验中白血球及中性多核白血球均增咼，一般有贫血。

应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。

早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。

外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。

急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：

1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。

2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

四、并发症急性血源性骨髓炎过去死亡率很咼（约25%，但由于近年来对此病有进

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一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约2%。

由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，

甚至发生各种并发症，影响功能。

常见的并发症为：

（一）化脓性关节炎。

（二）病理骨折。

（二）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。

有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。

（四）关节挛缩及强直。

（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动

受限等。

五、治疗

1.全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量

多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

2.药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，

常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。

抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。

大

多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。

如经治疗后体温不退，或已

形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。

如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。

但如已形成脓肿，应及时切开引流。

如脓肿不明显，症状严重，药物在24〜48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。

手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分

减压引流。

早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。

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慢性血源性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。

目前，对大多数病人，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。

一、病因

在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。

形成慢性骨髓炎常见的原因如下：

（一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。

（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

（三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。

二、病理

特点：

死骨、窦道、死腔。

急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。

由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。

如形成窦道，常经年不愈。

如引流不畅，可引起全身症状。

如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie'sabscess）。

常发生在胫骨上下

端，起病时一般无明显症状，仅于数