中期引产完整病历文档格式.docx

中期引产完整病历文档格式.docx

《中期引产完整病历文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中期引产完整病历文档格式.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：

双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。

消化系统：

无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：

无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：

无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：

无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

肌肉骨骼系统：

无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：

无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。

月经史：

15岁初潮，周期30天，经期6-7天，末次月经2016年11月15日，经量适中，无痛经史，平素白带较多，无异味。

婚育史：

未婚。

家族史：

父母健在，家族中无特殊疾病记载及遗传病史。

体格检查

T：

℃P：

100次/分R：

20次/分BP：

106/69mmHgG49Kg

一般情况：

发育正常，营养中等。

神志清，自由体位，查体合作。

皮肤黏膜：

颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及。

头部及其器官：

头颅：

大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，发黑有光泽，分布均匀。

眼部：

大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。

耳部：

耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：

无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：

呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。

咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部：

对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。

呼吸频率正常，节律规整。

胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。

肺脏

视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：

呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏

未见心尖搏动，心前区无膨隆。

心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）

肋间

左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

心率100次/分，律齐，各瓣音区心音正常，P2=A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：

阴性。

腹部：

腹部略膨隆，呈孕型，无静脉曲张及蠕动波。

肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

肠蠕动3～4次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门：

外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。

肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；

肋脊角无压痛及叩击痛；

四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；

双下肢水肿；

肌张力及肌力正常；

关节无红肿、畸形及运动障碍；

甲床无微血管搏动；

股动脉及肱动脉无枪击音；

桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系统：

生理反射：

角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

病理反射：

巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。

脑膜刺激征：

颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。

产科情况：

脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：

阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5.骨盆外测量：

髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，出口横径9cm

辅助检查

2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径。

。

病历摘要

患者***，女性，25岁，停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。

患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月16日，量同既往，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，孕期未接触有毒有害物质。

因未婚先孕，要求终止妊娠。

门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。

入院检查T：

106/69mmHgG49Kg心、肺无异常，肝、脾未触及。

2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常。

初步诊断：

1.孕22周孕1产0、

2.中期引产

医师签名：

首次病程记录

2017-4-21-9:

患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，孕期未接触有毒有害物质。

停经50天查彩超示宫内早孕，妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内。

今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。

查：

106/69mmHgG49Kg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作，表情自然。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正。

眼睑无浮肿，面色，口唇及结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳鼻无异常，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，两肺部呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心率100次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹孕型，软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。

双肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸型，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，无浮肿。

2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常（详见化验单）。

诊断依据：

1、病史及症状：

停经5月余，因未婚先孕要求引产。

2、查体：

106/69mmHg，心肺吸诊无异常，腹孕型，软，肝脾未触及，肠鸣音正常。

3、产科情况：

宫底脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：

医师签名：

诊疗计划

2017-4-21-9:

一诊断计划.

积极完善各项辅助检查；

二治疗计划

1、向家属及患者交待中期引产注意事项及引产的风险并签知情同意书

2、依沙丫啶羊膜腔内注射引产

2017-4-21-11:

00***主治医师查房

***主治医师查房：

孕妇**因“停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠”收住入院。

患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月16日，量同既往，停经50天确诊怀孕，孕期未接触有毒有害物质。

以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。

查体：

106/69mmHg心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹平软，脊柱、四肢无畸形。

产查：

宫高脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分。

***主治医师查指示：

现孕妇各项辅助检查无明显引产禁忌症，向家属及患者反复交待中期引产的风险及注意事项，经患者及家属知情同意并签字后行依沙丫啶羊膜腔内注射引产术。

医师签名/

羊膜腔穿刺术记录

2017-4-21-14:

现孕妇各项辅助检查无明显引产禁忌症，决定行依沙丫啶羊膜腔内注射引产术，过程如下：

孕妇排空膀胱仰卧于手术床上，查清宫底高度，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。

在宫底下两指旁开腹中线一指腹部最膨隆出胎儿肢体侧，用7号穿刺针垂直快速刺入羊膜腔，羊水自流，清亮，依沙吖叮100mg缓慢注入羊膜腔，术毕退针，用无菌纱布压迫5分钟，胶布固定。

术后让孕妇在手术室内观察30分钟，无不良反应安返病房。

病程记录

2017-4-22-8:

今晨查房，患者自述无腹痛，无阴道流血流液，生命体征平稳，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音4-5次/分，无宫缩。

密观。

2017-4-23-8:

患者自述无腹痛，无阴道流血流液，生命体征平稳，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音正常，无宫缩。

2017-4-24-14:

50副主任医师***查房记录

副主任医师***查房：

患者自述仍无腹疼，无阴道流血流液，查：

85次/分R：

100/65mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，肠鸣音下常，患者羊膜腔内注射依沙吖啶针已满72小时，无任何不适，消毒内诊：

宫颈管长，质硬，位置偏后，宫口未开。

副主任医师***指示：

依沙吖啶针已72小时，根据患者临床表现考虑引产失败，根据目前情况阴道后穹窿置米索前列醇片25ug，卧床30分钟，鼓励患者进食，放松心情，密观，防止并发症发生。

2017-4-25-7:

患者昨日放置米索前列醇片25ug，q4h，夜晚无任何不适。

查生命体征平稳，于5:

30阴道后穹窿置米索前列醇片25ug，卧床30分钟，6:

17仍无任何不适，口服米索前列醇片，卧床休息。

于7:

10患者自述阵发性轻微腹痛，阴道少量咖啡色分泌物，查：

102次/分R：

90/60mmHg心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音正常，有不规律宫缩，15-20秒/分。

患者已出现宫缩，密观。