医疗质量与安全教育培训记录文档格式.docx

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人

本次培训内容:

死亡病历讨论

一、患者入院24小时后死亡,必须有死亡病例讨论，特殊惜况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。

二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行,山各病区主任或副主任医师主持,全体医护人员参加。

三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名与专业技术职称。

四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施得意见及国内外对本病诊治得经验与方法。

五、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因得认定与应该吸取得经验教训。

六、死亡病例讨论，各级医师得发言内容记入《死亡讨论记录本》。

死亡讨论综合意见记入病历。

培训人员签名：

2012年9月

交接班制度落实

各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师与应诊班医师。

一、接班医师接受各级医师交办得医疗工作。

交接班时，力求做到全面、准确。

对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患得病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。

二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人得病情与处理事项记入交班登记本,并做好交班准备。

、

三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。

四、接班医师应根据交班医师交代得注意事项密切观察病情变化,并做出相应得处理。

五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。

六、因医师转科、轮岗、同一病人得经治住院医师发生变更时，应在上级医师得主持下作好交接班工作,并按规定书写交接班记录。

七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。

2012年12月

培训对象全科医务人员培训人数人

査对制度落实

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查十对S三查就是:

摆药时查;

服药、注射、处置前查;

服药、注射、处置后查。

十对就是:

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法与有效期。

3、清点药品时与使用药品前,要检查质量、标签.失效期与批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敬史；

使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;

静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料与器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方得内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容就是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容就是否相符;

查对药品有无变质,就是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

四、输血科

1、血型鉴定与交义配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交义配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目得。

2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量与质量。

3、检验时，查对试剂、项口、化验单与标本就是否就是相符。

4、检验后，查对目得、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量与质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别、病房。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目得。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及中医针灸科

1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前,检查针得数量与质量，取针时，检查针数与有无断针。

培训人员签名:

2013年3月

本次培训内容：

会诊制度落实

一、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

一般会诊,应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。

如需专科会诊得轻病员,可到专科检查。

院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。

二、科内会诊

由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。

三、院内多科会诊

山科主任提岀，经医务科同意,确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。

医务科应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。

四、院外会诊

需要申请院外会诊得病人，山经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。

对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊;

也可将病历资料寄发有关单位,进行书面会诊。

院外会诊得有关要求应符合卫生部2005年4月颁发得《医师外出会诊管理暂行规定》。

五、上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定得医务人员做好会诊前得准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。

应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。

申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。

2013年6月

本次培训内容凝难病例讨论制度

一、对疑难患者

1、各病区对确诊困难或疗效不确切得患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。

2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊,并明确治疗、手术方案。

讨论须山科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。

讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

3、对科内讨论不能明确诊治方案得患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊,或请院外专家会诊。

4、节假日或急诊疑难患者应山值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

二、对危重患者

1、各治疗纟［（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中得问题,调整治疗方案，并在病历中做好记录。

对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室得全院讨论

2013年9月

病历书写规范

1、病历基本要求

2、病历书写

门（急）诊病历书写

住院病历书写

3、病程记录书写

4、出院病历书写

2013年11月

危重病人抢救制度

一、临床抢救工作必须有周密、健全得组织分工。

由科主任、副主任医师、护士长负责组织与指挥。

参加抢救得医护人员要以高度得责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。

二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。

医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈,做好交接班。

三、参加抢救得医护人员，必须坚守岗位,应根据病情按疾病抢救程疗:

及时给予必要得抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报,以便进一步采取有效得诊疗手段。

四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳得患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。

五、严格执行交接班制度与查对制度,24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。

一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱,防止发生差错事故。

六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人得理解酉已合八

八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。

通过对全科医务人员针对性得重点培训与教育，让全科人员

提升自己得医疗质量意识与安全风险防范意识，承担起科室

质量管理职责，从质量概念上提高我们得医疗质量水平与安

全风险防范能力，实现科室从粗放型向精细化转变，提高医

疗服务水平,迎接等级医院得评审做准备，真正实现持续改进

质量,

保障

【医疗安全。