河南省人民调解委员会调解卷宗Word文档格式.docx
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保管期限:
备注:
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名性别民族年龄
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
年月日
人民调解受理登记表
年月日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员
会主动调解),经当事人同意,调解、之间的纠纷。
纠纷类型:
案件来源:
①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:
当事人(签名)
登记人(签名)
人民调解委员会
年月日
备注:
此表由人民调解委员会填写
时间
地点
参加人
被调查人
记录:
调查人(签名)
被调查人(签名)
记录人(签名)
人民调解记录
时间
当事人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
调解结果:
1、调解成功;
2、调解不成;
3、有待继续调解
当事人(签名盖章或按指印)
当事人(签名盖章或按指印)
人民调解员(签名)
记录人(签名)
年月日
编号
当事人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
纠纷主要事实、争议事项:
经调解,自愿达成如下协议:
履行方式、时限
本协议一式份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印)人民调解员(签名)
当事人(签名盖章或按指印)记录人(签名)
(人民调解委员会印章)
年月日
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况:
回访人(签名)
人民调解委员会
年月日
立卷人
审核人:
立卷日期:
年月日