北京对外贸易学校北京商务委员会教育中心交通路线Word格式文档下载.docx
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5
20
海淀
104
80
门头沟
2
房山
27
通州
33
6
24
顺义
26
昌平
大兴
29
怀柔
平谷
18
密云
19
延庆
合计
478
90
360
2.调查地点
全市调查样本需要均匀分布在社区、社区卫生服务中心（站）、二级（三级）医院。
被抽中的社区卫生服务中心（站）。
3.配额要求。
（1）尽量覆盖所有年龄段被访者；
（2）不留电话或电话有误的问卷数不得超过问卷总量的10%。
八、抽样方法
各区调查员在上述所列的调查地点随机拦截被访者。
（1）样本分布范围要覆盖上述三类调查地点，各调查点分布要相对分散（样本量为60个以上的区，选择的调查点不能少于10个）；
（2）每个调查点调查人数尽量分布均匀；
（3）拦截时同为一家人的，只能调查1人。
尽量抽选覆盖社区面积较大，涵盖社区居民较多的卫生服务中心（站），被抽中的卫生服务中心（站）各抽选1名院领导、2名全科医生、1名护士参与调查。
九、调查组织实施
本项调查由北京市统计局（以下简称市局）专项处统一部署，各区统计局组织实施。
具体分工如下：
1.市局专项调查处负责调查方案和调查问卷的设计，PAD程序开发，调查方案、调查问卷和PAD使用方法培训，调查数据质量控制及撰写调查报告等工作。
2.各区专项调查科负责制定本区调查方案、组织现场调查、问卷审核、数据质量控制及数据上传工作。
十、调查要求
为提高调查质量，保证调查工作圆满完成，特提出以下要求：
1.制定调查方案。
各区参照市局调查方案，结合本区实际情况，制定本区调查方案。
2.制定调查工作计划。
确定调查地点、时间和人数（调查开始时间具体到小时），填写《调查工作计划表》（格式另发），并在正式调查开始前报送市局专项调查处，经责任督导员审核后，再开展调查。
3.开展调查培训。
各区统计局根据本方案要求，认真抽选负责本次调查的调查员、督导员，并对其进行培训，讲解调查方案和问卷。
未经培训的人员不得参与此次调查。
4.组织现场调查。
现场调查至少由1名调查员和1名督导员同时完成；
调查员要按照问卷首页的内容，向被访者说明调查的随机原则，消除被访者的顾虑，客观、真实地反映被访者的实际情况和切身感受；
调查完成后及时向被访者赠送调查礼品。
5.调查问卷审核。
（1）各区专项调查科同志必须对问卷结果进行审核、重听录音，无误后“提交”；
（2）审核过程中，如遇问卷存在问题，及时与调查员联系，确认问卷内容，必要时追访或重访，保证调查质量。
十一、调查进度安排
1.5月7日前，市局专项处部署调查工作并进行培训；
2.5月18日前，各区完成调查方案制定、调查工作人员的培训、现场调查、问卷审核及数据上传工作；
3.6月8日前，市局完成问卷质量抽查和分析报告撰写工作。
十二、调查问卷
1.北京家庭医生签约服务需求调查问卷（居民部分）
2.北京家庭医生签约服务需求调查问卷（医护部分）
北京家庭医生签约服务需求调查问卷
（居民部分）
您好！
我是北京市统计局的调查员，为了解北京居民对家庭医生签约的认知情况，家庭医生签约服务现状、满意程度，以及对该服务的需求和未来期望，我们正在开展一项关于家庭医生签约服务需求的调查。
请您根据实际情况和真实想法，回答以下问题。
对于您所提供的资料，我们将按照《统计法》严格保密，感谢您的合作！
第一部分甄别题
Z1.您的年龄？
1.18岁以下（终止访问）2.18～30岁3.31～50岁
4.51～60岁5.61～70岁6.71～80岁
7.81岁及以上
Z2.您是我市常住居民吗？
1.是2.否（终止访问）
第二部分调查内容
【A.认知】
A1.您听说过家庭医生签约服务吗？
（单选题）
1.听说过2.没听说过（终止访问）
A2.您是通过哪些途径了解家庭医生签约服务的？
（多选题）
1.电视、网络等媒体2.报刊、杂志3.医护人员
4.医院宣传品、宣传活动5.社区宣传栏6.亲戚朋友
7.其他（请注明）
【B.签约与服务】
B1.您是否签约了家庭医生？
1.是2.否（跳问B15）
B2.您签约家庭医生的方式？
1.通过社区医生的介绍后单独签约2.社区集体签约
3.单位集体签约4.通过乡村医生介绍后单独签约
5.包村集体签约6.自己主动找医生团队签约
7.其他（请注明）
B3.您是否知道您的家庭医生（团队）的姓名（名称）和联系方式？
1.是2.否
B4.您在社区医院建立过健康档案吗？
1.建立过2.没建立过
3.不清楚4.签约前就建立过
B5.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本医疗服务？
1.常见病、多发病的中西医诊治2.合理用药指导
3.预约诊疗4.预约转诊
5.优先住院6.优先化验检验
7.长处方服务8.就医路径指导
9.山区、半山区巡诊服务10.没有服务
B6.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本公共卫生服务？
1.慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理
2.老年人健康管理3.预防接种服务
4.0～6岁儿童健康管理5.孕产妇健康管理
6.严重精神障碍患者管理7.肺结核患者健康管理
8.中医药健康管理9.健康教育服务
10.没有服务
B7.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些健康管理服务？
1.康复管理2.健康监测及指导
3.免费健康体检4.不良生活方式干预
5.肿瘤筛查6.健康评估
7.健康咨询8.免费健康信息送达（短信、微信等）
9.对失能、半失能人群提供上门服务10.远程健康监测
11.没有服务
B8.签约家庭医生后，您或您的家人是否享受过为您专门订制的服务个性包
（如：
针对高血压、糖尿病、老年男性、老年女性、儿童）？
1.是2.否3.不清楚
B9.一年内您参加过家庭医生组织的健康教育讲座或咨询活动吗？
1.经常参加2.参加过2～3次
3.参加过1次4.没参加过
B10.您觉得家庭医生签约服务模式是否使得您或您的家人医疗费用更为合理甚至减少？
1.是2.否
B11.签约后，您的家庭医生是否主动联系、关心和帮助过您或您的家人？
1.是2.否
B12.您对目前家庭医生签约服务是否满意？
1.非常满意2.比较满意3.一般
4.不太满意5.不满意
B13.目前，家庭医生签约服务是一年一签，下一年您是否还愿意签约此服务？
（单选题）
1.愿意2.不愿意3.没想好
B14.签约家庭医生如果可以享受更多实际的服务，但同时需要支付一定的服务费，您对于此项费用所能接受的价位是多少？
（已签约的，跳问C1）（单选题）
按次计费
1
元/人·
次
20及以下
21～50
51～100
101～150
151～200
201及以上
按年计费
7
9
10
11
年
50及以下
101～200
201～400
401～800
801及以上
B15.目前，家庭医生签约服务已在本市范围内全面推广，您没签约的原因是？
（限选3项，跳问C2）
1.对签约服务不是很了解，仍在观望
2.感觉签约对自身的帮助不大
3.不太信任签约医生团队的专业能力
4.担心家庭医生不尽责
5.医疗设备和服务设施不完善
6.担心签约会泄露个人隐私
7.每年都进行健康检查，没必要签约
8.目前身体健康，不需要签约
9.不能预约到期望的专家号，或转诊到期望医院
10.家里有医生/护士，不需要签约
11.工作时间不能满足个人诊疗需要
12.其他（请注明）
【C.问题与建议】
C1.您认为家庭医生签约服务存在哪些不足或问题？
（限选5项）
1.全科医生数量少
2.家庭医生水平参差不齐
3.家庭医生不尽责
4.“签”而不“约”，老百姓签约形式化
5.社区医院配套设施不完善，设备老旧
6.社区医院药品种类、检查项目不全
7.不能预约到期望的专家号，或转诊到期望医院
8.工作时间不能满足个人诊疗需要
9.未建立签约居民与家庭医生的信息沟通平台，信息沟通不畅
10.相关制度不健全，缺少监督机制
11.其他（请注明）
C2.您期望得到家庭医生签约的服务内容是？
（限选5项，依重要程度排序）
，，，，。
1.常见病、多发病的中西医诊治
2.提供就医、用药指导
3.优先预约到大医院的专家门诊
4.优先安排到更高级别的医院住院
5.优先享受化验检验服务
6.适当增加除高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中外其他慢性病的处方长度
7.提供基本公共卫生服务，传染病预防服务，以及对特殊人群的健康管理
8.定期免费健康体检，提供健康管理、评估和咨询服务
9.为有康复需求的签约居民，提供康复服务
10.早期肿瘤筛查
11.加强骨质疏松患者的健康管理
12.家庭病床
13.家庭护理
14.需要家庭医生上门进行医疗服务
15.提供远程健康监测
16.提供更多人性化的个性服务包
17.其他（请注明）
C3.您对推广家庭医生签约服务的态度？
1.非常支持2.比较支持3.中立，还在观望阶段
4.不太支持5.不支持
C4.您如何看待家庭医生签约服务的未来发展趋势？
1.非常乐观2.乐观3.一般
4.不太乐观5.不乐观
C5.您对家庭医生签约服务还有什么建议或要求？
（开放题）
第三部分背景资料
E1.您参加的医疗保险的类型？
1.职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险
3.新农合参保人员4.“一老一小”参保人员
5.公费医疗6.商业医疗保险
7.自费8.其他（请注明）
E2.当您生病时，通常首先选择在哪里就诊？
1.药店2.私人诊所3.私立医院
4.社区医院5.二级医院（县医院、区医院）
6.三级医院（市级三乙、三甲医院或更高）
7.自我治疗8.其他（请注明）
E3.您希望得到哪类健康服务形式？
1.电话咨询2.网络咨询3.当面问诊
4.上门服务5.不需要
6.其他（请注明）
E4.您上一年的看病频率？
1.0～2次2.3～6次3.7～12次
4.13～18次5.19～24次6.25次及以上
E5.您上一年个人负担的医疗费大概是？
1.100元及以下2.101～500元3.501～1000元
4.1001～1500元5.1501～2000元6.2001～2500元
7.2501～5000元8.5001～10000元9.10001元及以上
E6.性别
1.男2.女
E7.您的职业？
1.各类专业、技术人员2.国家机关、党群组织、企事业单位的负责人
3.普通办事人员和有关人员4.金融业人员
5.商业工作人员6.服务性工作人员
7.农林牧渔劳动者8.生产工作、运输工作和部分体力劳动者
9.自由职业者10.无业、失业人员
11.学生12.离退休人员
13.军人14.医护人员
15.农民16.其他（请注明）
E8.您的文化程度？
1.初中及以下2.普通高中、中专
3.大学专科4.大学本科
5.研究生及以上
E9.您的家庭人均月收入？
1.2000元及以下2.2001～4000元
3.4001～6000元4.6001～8000元
5.8001～10000元6.10001～20000元
7.20001～30000元8.30001元及以上
E10.您居住在?
东城区
通州区
西城区
顺义区
朝阳区
昌平区
丰台区
大兴区
石景山区
怀柔区
13
海淀区
平谷区
14
门头沟区
密云区
15
房山区
延庆区
被访者姓名:
联系电话：
调查员姓名:
联系电话:
访问地址:
（医护部分）
我是北京市统计局的调查员，为了解家庭医生签约服务进展情况，家庭医生签约推广中的困难以及未来预期，为有关部门健全和完善家庭医生签约服务管理机制提供参考依据。
我们正在开展一项关于家庭医生签约服务需求的调查。
第一部分调查内容
【A.基本情况】
A1.您所在医院的就诊人数与去年同期相比有何变化？
1.明显增加2.有所增加3.无变化
4.有所减少5.明显减少6.不清楚
A2.您的收入较去年同期相比有何变化？
4.有所减少5.明显减少
A3.您所在医院为签约人员提供了哪些服务？
1.全科预约诊疗2.预约转诊3.长处方服务
4.用药指导5.巡诊服务6.基本公共卫生服务
7.康复管理8.签约“四个一”服务9.健康监测及指导
10.健康评估11.健康咨询服务12.就医路径指导
13.免费健康信息送达（短信、微信等）14.家庭病床
15.其他（请注明）
【B.推广情况和困难】
B1.您是否积极推广家庭医生签约服务？
1.非常积极（跳问B3）
2.比较积极（跳问B3）
3.工作任务，必须完成（跳问B3）4.不太积极
5.不积极
B2.您不太积极推广的原因是？
（限选3项）
1.家庭医生制度本身不完善
2.没有建立好的家庭医生团队
3.全科医生少
4.医院本身已不堪重任，承载能力已超负荷
5.签约服务激励机制尚不完善
6.患者信任度不高
7.转诊通道不畅
8.药品种类不能与二级以上医院衔接
9.其他（请注明）
B3.您觉得家庭医生签约服务的推行有何困难？
1.不能真正与百姓需求对接
2.家庭医生制度宣传不够
3.外界舆论影响，把中国的家庭医生和国外的私人医生混淆
4.对家庭医生签约服务团队培训不够，影响服务水平
5.家庭医生签约服务团队工作量大，影响服务质量
6.家庭医生签约服务团队工资待遇低，影响医护工作者的工作热情
7.家庭医生签约服务团队晋升困难，人才流失严重
8.缺少专业性人才，招不到合适医生
9.不能作为三级医院的附属医院或分院开展家庭医生签约服务
10.百姓信任度不高
11.缺乏有效的监管措施
12.其他（请注明）
B4.目前，您认为家庭医生团队面临的实际困难是？
请您根据实际情况打分（单选题）
5分
4分
3分
2分
1分
工作环境
工作量
业务培训或继续受教育的机会
工资收入
福利待遇
工作的管理模式
百姓认可度
转诊难度
其他（请注明）（询问一句，如果有，录音）
5分依次代表“非常好、非常大、非常多、非常高、非常好、非常有效、非常高、非常容易”
4分依次代表“好、大、多、高、好、有效、高、容易”
3分代表“一般”
2分依次代表“较差、较小、较少、较低、较差、不太有效、较低、较难”
1分依次代表“差、小、少、低、差、无效、低、难”
【C.未来预期】
C1.在推广家庭医生签约工作方面，希望得到政府哪些支持？
1.加大对家庭医生签约服务的宣传力度
2.通过多种渠道解决人员引进
3.加大对家庭医生团队的培训培养力度，提高医生、护士的诊疗和服务水平
4.建立垂直分管模式，使中心（站）能够以分院的形式进行服务
5.加大财政倾斜，更新和完善中心（站）的医疗设备
6.与二级以上医院用药衔接
7.完善医联体布局，丰富医联体类型
8.加强协调，保障转诊、住院资源
9.加快薪酬改革步伐，提升家庭医生签约服务团队待遇
10.加快“互联网+”建设，建立远程会诊中心
C2.如果家庭医生签约服务收取一定服务费，您认为收取多少合适？
C3.您如何看待家庭医生签约服务未来发展趋势？
C4.您对家庭医生签约服务还有什么建议或意见？
（开放题）
第二部分背景资料
E1.您的年龄？
1.20岁及以下2.21岁～30岁3.31岁～40岁
4.41岁～50岁5.51岁及以上
E2.您的文化程度？
1.高中、中专2.大学专科
3.大学本科4.研究生及以上
E3.您的工作岗位？
1.院领导2.全科医生3.护士
E4.您工作在？
被访者工作单位：
被访者姓名：
联系电话：
调查员姓名：
访问地址：
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