心内科常见病例分析Word格式文档下载.docx

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诊断依据

1.有原发性高血压病史,病程＞5年,水平＞150/100mmHg；

2.有继续性卵白尿；

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；

4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化水平与小球、小管、间质的缺血纤维化病变水平一致；

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查.

2.有条件者可行肾穿刺活检.

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：

慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿卵白较多（＋＋＋～＋＋＋＋）,脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符.

治疗办法

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：

戒烟酒、防止精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症.

②合理应用降压药物：

选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）.

2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展

①ACEI：

可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,呵护残余肾单元.经常使用药物：

福辛普利和苯那普利等.

②ARB：

作用类似ACEI,经常使用药物：

氯沙坦等.

病例分析二

男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月.五年前,因爬山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解.以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛.曾在本地诊断为"

心律不整"

服药疗效欠好.一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院.既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作；

无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒.

查体：

T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不年夜；

两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩年夜,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；

腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征（+）,脾未及,移动浊音（-）,肠鸣音减弱；

双下肢明显可凹性水肿.

化验：

血惯例Hb129g/L,WBC6.7×

109/L,尿卵白（＋＋）,比重1.016,镜检（-）,BUN：

7.0mmol/L,Cr：

113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：

19.6umol/L.

1.高血压性心脏病心房纤颤,心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级,极高危险组）

3.肺部感染

1.高血压性性心脏病：

高血压病史长,未治疗；

左心功能不全（夜间憋醒,不能平卧）；

右心功能不全（颈静脉充盈,肝年夜和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿）；

心脏向两侧扩年夜,心律不整,心率>

脉率.

2.高血压病Ⅲ期（2级,极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；

现在Bp160/100mmHg；

心功能IV级.

3.肺部感染：

咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音.

进一步检查

1.心电图、超声心动图.

2.X线胸片,需要时胸部CT.

3.腹部B超.

4.血A/G,血K+,Na+,Cl-.

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：

合理应用降血压药.

2.心衰治疗：

吸氧、利尿、扩血管、强心药.

3.对症治疗：

控制感染等.

病例分析三

病例摘要

男性,60岁,心前区痛一周,加重二天.一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次继续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变动.既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史.

T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,心界不年夜,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿.

1.冠心病：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期（3级,极高危险组）

典范心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新呈现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体：

心界不年夜,心律齐,无心力衰竭暗示.

2.高血压病Ⅲ期（3级,极高危险组）血压到达3级,高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛.

1.心绞痛时描记心电图或作Holter.

2.病情稳定后,病程年夜于1个月可作核素运动心肌显像.

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱.

4.眼底检查,超声心动图,需要时冠状动脉造影.

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

1.休息,低盐低脂饮食,心电监护.　　

2.药物治疗：

抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药.

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,需要时PCI治疗.

病例分析四

男性,65岁,继续心前区痛4小时.4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常.既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒.

T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋凑趣不年夜,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不年夜,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿.

Hb134g/L,WBC9.6×

109/L,分类：

中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×

109/L,尿卵白微量,尿糖（+）,尿酮体（-）,镜检（-）

诊断

1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭.

2.高血压病Ⅲ期（1级,极高危险组）　

3.2型糖尿病

诊断依据

1.老年男性,继续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效.

2.有急性左心衰暗示：

憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺秘闻小湿罗音.

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组）,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素.

1.心电图、心肌酶谱.

2.床旁胸片、超声心动图.

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析.

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

1.心电监护和一般治疗：

包括吸氧等.

2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂.

3.溶栓和抗凝治疗.

4.糖尿病治疗可加用胰岛素.

5.高血压暂不处置,注意观察.

病例分析五

男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时.患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴年夜汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常.既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包

T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不年夜,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿.

心电图示：

STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波颠倒和室性早搏.

冠心病　急性前壁心肌梗死室性期前收缩　心功能KillipⅠ级

1.典范心绞痛而继续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史（危险因素）.

2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩.

3.查体心叩不年夜,有期前收缩,心尖部有S4.

1.继续心电图检查,观察其静态变动.

2.化验心肌酶谱.

3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗.

4.化验血脂、血糖、肾功.

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗.

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

1.绝对卧床休息3-5天,继续心电监护,低脂半流食,坚持年夜便通畅.

2.溶栓治疗：

发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；

抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林.

3.吸氧,解除疼痛：

哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油；

消除心律失常：

利多卡因.

4.有条件和需要时行介入治疗.

病例分析六

女性,58岁.渐进性劳累后呼吸困难6年,加重伴双下肢浮肿1个月.患者6年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解.以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛.曾在本地诊断为“心律失常、房颤”,服药疗效欠好.1个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及双下肢浮肿,腹胀加重而来院.既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗,8年前有阵发心悸、气短发作；

无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽,咳痰史,吸烟40年,不饮酒.

T37.1℃,P92次/分,R20次/分,BP160/96mmHg.神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不年夜；

两肺叩清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩年夜,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；

腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征（）,脾未及,移动性浊音（-）,肠鸣音减弱；

双下肢明显凹陷性水肿.辅助检查：

血惯例Hbl29g/L,WBC6.7×

109/L,尿卵白（±

）,比重1.016,镜检（-）,BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L.

1.高血压性心脏病：

心脏扩年夜,心房纤颤,心功能IV级

2.高血压病2级（极高危险组）

高血压病史长,未治疗；

心功不全暗示；

心脏向两侧扩年夜,心律不整.

2.高血压病Ⅲ期：

二十余年高血压病史（170/100mmHg）；

现在BP160/100mmHg.

咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音.

4.血A/G,血K,Na.