心内科常见病例分析Word格式文档下载.docx

1、诊断依据 1.有原发性高血压病史,病程5年,水平150/100mmHg； 2.有继续性卵白尿；3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化水平与小球、小管、间质的缺血纤维化病变水平一致；5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查. 2.有条件者可行肾穿刺活检. 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿卵白较多（）,脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符. 治疗办法 1.有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、防止精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症. 合理应用降压药

2、物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素（A）受体拮抗剂和 受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值（125-13080-85mmHg）. 2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展 ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,呵护残余肾单元.经常使用药物：福辛普利和苯那普利等. ARB：作用类似ACEI,经常使用药物：氯沙坦等. 病例分析二男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月.五年前,因爬山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解.以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、

3、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛.曾在本地诊断为心律不整,服药疗效欠好.一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院.既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒. 查体：T37.1, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不年夜；两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩年夜,心律不整,心率92次/分,心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软,肝肋下2.5cm,

4、有压痛,肝颈静脉反流征（+）,脾未及,移动浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿. 化验：血惯例Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿卵白（）,比重1.016,镜检（-）,BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L.1.高血压性心脏病心房纤颤,心功能IV级 2.高血压病期（2级,极高危险组） 3.肺部感染 1.高血压性性心脏病： 高血压病史长,未治疗；左心功能不全（夜间憋醒,不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈,肝年夜和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿）；心脏向两侧扩年夜,心律不整,心率脉率. 2.高血压病

5、期（2级,极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级. 3.肺部感染：咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音. 进一步检查 1.心电图、超声心动图. 2.X线胸片,需要时胸部CT. 3.腹部B超. 4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-. 鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药. 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药. 3.对症治疗：控制感染等. 病例分析三病例摘要男性,60岁,心前区痛一周,加重二天.一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二

6、天来走路快时亦有类似情况发作,每次继续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变动.既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史. T36.5,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,心界不年夜,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿. 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能级 2.高血压病期（3级,极高危险组） 典范心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新

7、呈现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体：心界不年夜,心律齐,无心力衰竭暗示. 2.高血压病期（3级,极高危险组）血压到达3级,高血压标准（收缩压180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛. 1.心绞痛时描记心电图或作Holter. 2.病情稳定后,病程年夜于1个月可作核素运动心肌显像. 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱. 4.眼底检查,超声心动图,需要时冠状动脉造影. 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 1.休息,低盐低脂饮食,心电监护. 2.药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药.

8、 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,需要时PCI治疗. 病例分析四男性,65岁,继续心前区痛4小时.4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常.既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒. T37,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋凑趣不年夜,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不年夜,心律100次/分,律齐,心尖部/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平

9、软,肝脾未及,双下肢不肿. Hb134g/L, WBC9.6109/L, 分类：中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt 250109/L, 尿卵白微量,尿糖（+）,尿酮体（-）,镜检（-） 诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭. 2.高血压病期（1级,极高危险组） 3. 2型糖尿病 诊断依据1.老年男性,继续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效. 2.有急性左心衰暗示：憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺秘闻小湿罗音. 3.高血压病期（1级、极高危险组）,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素. 1.心电图、心肌酶谱. 2.床旁胸片、超声心动图. 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

10、. 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等. 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂. 3.溶栓和抗凝治疗. 4.糖尿病治疗可加用胰岛素. 5.高血压暂不处置,注意观察. 病例分析五男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时.患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴年夜汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常.既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包 T36.8, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹

11、和紫绀,浅表淋凑趣未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不年夜,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿. 心电图示：STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波颠倒和室性早搏. 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Killip级 1.典范心绞痛而继续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史（危险因素）. 2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩. 3.查体心叩不年夜,有期前收缩,心尖部有S4. 1.继续心电图检查,观察其静态变动. 2.化验心肌酶谱. 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗. 4.化验血脂、血糖、肾功.

12、5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗. 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 1.绝对卧床休息3-5天,继续心电监护,低脂半流食,坚持年夜便通畅. 2.溶栓治疗：发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林. 3.吸氧,解除疼痛：哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因. 4.有条件和需要时行介入治疗. 病例分析六女性,58岁.渐进性劳累后呼吸困难6年,加重伴双下肢浮肿1个月.患者6年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小

13、时稍有缓解.以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛.曾在本地诊断为“心律失常、房颤”,服药疗效欠好.1个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及双下肢浮肿,腹胀加重而来院.既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗,8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽,咳痰史,吸烟40年,不饮酒. T 37.1,P 92次/分,R 20次/分,BP 160/96mmHg.神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不年夜；两肺叩清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩年夜,心律不整,心

14、率92次/分,心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征（ ）,脾未及,移动性浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿.辅助检查：血惯例Hb l29g/L,WBC 6.7109/L,尿卵白（）,比重1.016,镜检（-）,BUN 7.0mmol/L,Cr 113umol/L,肝功能ALT 56u/L,TBIL 19.6umol/L. 1.高血压性心脏病：心脏扩年夜,心房纤颤,心功能IV级 2.高血压病2级（极高危险组）高血压病史长,未治疗；心功不全暗示；心脏向两侧扩年夜,心律不整. 2.高血压病期：二十余年高血压病史（170/100mmHg）；现在BP160/100mmHg. 咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音. 4.血A/G,血K ,Na.