全路车务系统事故案例分析.docx
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全路车务系统事故案例分析
2015年全路车务系统事故案例分析
一、2015年全路及我局车务安全总体情况
2015年，全路车务系统共发生各类责任事故113件，按照事故发生的时间节点分：
1季度21件，2季度19件，3季度41件，4季度32件；按照事故类别分：
人身事故9件，行车事故61件，调车事故39件，配车事故4件；按照事故等级分：
一般B类人身伤害事故9件，同比增加1件；一般C类事故18件，同比增加12件；一般D类事故86件，同比增加22件。
北京局2015年共发生8件行车责任事故，占全路事故车务系统事故总数的7.08%。
其中：
一般B类事故1件，占全路车务系统一般B类事故总数的11.11%，一般C类事故2件，占C类事故总数的11.11%，一般D类事故5件，占D类事故总数的5.81%。
二、按事故等级分类分析
1.2015年，全路车务系统共发生一般B类事故9件。
其中：
一般B1类人身死亡事故4件，一般B2类重伤事故5件,造成4死5伤。
具体为：
青藏公司“1.25”格尔木站一般B1类人身死亡事故；西安局“2.6”新丰镇站一般B1类人身死亡事故；哈尔滨局“5.15”哈尔滨南站一般B2类人身重伤事故；广铁集团“6.29”龙川北站一般B1类人身死亡事故；北京局“7.27”晋州站一般B1类人身死亡事故；广铁集团“8.31”娄底站一般B2类人身重伤事故；西安局“10.1”彬县西站一般B2类人身重伤事故；“10.13”兰州局武威南站一般B2类人身重伤事故；“12.19”上海局芜湖东站一般B2类人身重伤事故。
从发生地点分析，9件人身事故均发生在较大车站，其中发生在一等站5件（新丰镇、哈尔滨南、娄底、武威南、芜湖东）、二等站2件（格尔木、龙川北）、三等站1件（晋州）、四等站1件（彬县西），且均是调车作业量较大车站。
从发生时间段分析，9件人身事故中7件发生在夜班，其中前半夜3件、后半夜4件。
从发生人员分析，调车作业人员7件、列尾作业员1件、助理值班员1件，其中调车过程中从车列掉落造成事故3件、作业中身体侵入限界造成事故4件、不按规定横越线路造成事故2件。
综上得出：
夜间室外作业人员，特别是调车作业人员人身安全是车务系统人身安全的卡控重点。
2.2015年，全路车务系统共发生一般C类事故18件。
其中：
一般C2类货运列车脱轨事故1件，一般C6类向占用区间发出列车事故1件，一般C8类未准备好进路接、发列车事故2件，一般C9类未办或错办闭塞发出列车事故4件，一般C10类列车冒进信号或越过警冲标事故2件，一般C15类关闭折角塞门发出列车或运行中关闭折角塞门事故2件，一般C17类列车运行中设备设施、装载货物、装载加固材料超限或坠落事故1件，一般C19类电力机车、动车组带电进入停电区事故4件，一般C25类漏发、错发、漏传、错传调
度命令导致列车超速运行事故1件。
综上得出：
未办或错办闭塞发出列车事故和电力机车、动车组带电进入停电区事故是车务系统防范的重点。
3.一般D类事故86件，其中一般D1类调车冲突事故10件，一般D2类调车脱轨事故22件，一般D3类挤道岔事故8件，一般D4类调车相撞事故3件，一般D5类错办或未及时办理信号致使列车停车事故1件，一般D9类施工、检修、清扫设备耽误列车事故1件，一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故33件，一般D13类列车拉铁鞋开车事故1件，一般D14类漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误列车事故1件，一般D15类错误操纵、使用行车设备耽误列车事故5件，一般D19类电力机车、动车组错误进入无接触网线路事故1件。
综上得出：
作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故是车务系统的“惯性事故”。
三、事故分布
从各铁路局事故发生数量情况分析，呼和局、武汉局、济南局、成都局共4个局事故数量同比减少，哈尔滨局、沈阳局、北京局、郑州局、太原局、西安局、上海局、南昌局、广铁集团、南宁局、昆明局、兰州局、乌鲁木齐局、青藏公司14个局事故数量同比增加，其中北京局增加2件，广铁集团增加5件、兰州局增加7件、西安局增加9件。
局名
B类
事故
C类
事故
D类
事故
人身
事故
行车
事故
调车
事故
配车
事故
合计
哈尔滨
1
6
1
3
3
7
沈阳
2
2
2
北京
1
2
5
1
3
4
8
太原
3
2
1
3
呼和浩特
2
2
2
郑州
1
4
5
5
武汉
2
4
4
2
6
西安
2
2
76故分类分：
2
7
2
11
济南
2
2
2
上海
1
3
1
1
1
1
4
南昌
3
4
4
2
1
7
广铁
2
2
6
2
6
2
10
南宁
1
6
3
3
1
7
成都
3
13
9
7
16
昆明
4
3
1
4
兰州
1
2
5
1
5
1
1
8
乌鲁木齐
7
2
5
7
青藏
1
3
1
2
1
4
合计
9
18
86
9
61
39
4
113
四、每周各日责任事故情况分析
通过对2015年全部责任事故发生日期进行梳理分析显示，周六事故发生数量明显低于周一至周五工作日，且呈周期性变化。
综上得出：
工作日现场管理人员忙于事务性工作，投入到现场安全控制的精力较少，造成现场安全管控力不强。
五、各时间段责任事故情况分析
通过对2015年全部责任事故发生时间段进行梳理分析显示：
夜间及交接班前后时间段仍然是安全关键时间段。
2015年北京局发生的8起事故，4起发生在交接班前后时间段，2起发生在夜间。
综上得出：
加强夜间及交接班前后时间段安全关键时间段的安全控制是防范事故发生的有效手段。
六、事故直接责任者情况分析
1.年龄情况分析
责任者年龄与发生事故相对频率对比
综上得出：
新职、家庭负担相对较重的中年人及55岁年龄偏大的行车人员是发生事故的高危人群。
2.从事本岗位时间分析
综上得出：
新职人员业务不精、从事行车年限较长依靠经验作业是发生事故重要因素。
七、2015年典型事故分析
1.行车设备误操造成耽误列车事故。
2015年因行车人员误操行车设备造成耽误列车事故11起。
一是作业人员精力不集中造成误操。
如“6.17”长沙动车所及“7.2”广州南站耽误列车事故。
二是由于设备更新改造或新职人员等原因，作业人员对设备特点不了解，造成错误操做，如“3.14”西安局坞泥站新调入的车站值班员，没有认真学习掌握车站的信号设备性能和操作办法，错误操纵耽误列车，“7.25”成都局八里站车站值班员对自动站间闭塞设备故障按钮使用方法及时机不掌握，造成耽误列车。
三是6502电气集中设备按钮加扣安全帽时勿碰按钮，应急处置能力不足造成耽误列车，如“10.24”北京局程家站事故。
2.施工及维修作业条件下行车事故。
今年以来全路共发生发生了12起因施工及维修作业组织不当造成的事故。
一是非正常条件下行车行车组织不当造成列车进路错误，如“1.19”武汉局周铁岗站发生X218次列车挤岔一般C8类未准备好进路发车事故、“7.29”兰州局金昌站发生货物列车脱轨一般C2类事故。
二是车务段在编制月度施工计划时，没有根据列车运行图制定行车组织措施和运输调整措施，在施工时间内有图定客车需进侧线停车办理客运业务的情况下，错误规定使用特定引导办法办理接发列车。
三是施工及维修作业安全组织措施不落实，连续造成“7.13”北京局邯郸南站、“11.6”南昌局南平南站、“12.3”北京局孔家庄站、“12.29”郑州局屈原岗站4起电力机车带电进入停电区事故。
四是施工车辆、轨道车等站内转线时由于联控不到位或相关安全措施不落实造成事故，如“8.6”青藏公司海晏北站捣固车站内转线脱轨事故、“11.12”太原局侯马北站站内卸砟车调车冲突事故等。
事故反映了现场作业违章、施工计划编制错误、施工日计划实施时间和内容违规随意变更、现场施工组织不当等一系列问题。
3.漏撤除防溜或撤除防溜不彻底造成的事故。
全年共发生了12起涉及防溜撤除问题引发的事故，其中漏撤除防溜器具事故6起（漏撤铁鞋5起、漏撤人力制动机紧固器1起），具体为“2.26”广铁集团永州站、“7.14”广铁集团江村站、“8.9”太原局侯马北站、“9.24”武汉局鸦雀岭站、“9.27”成都局凯里站一般D类事故和“7.6”上海局新沂西站一般D类事故；漏撤除人力制动机防溜措施事故6起（客车2起、货车4起）。
主要存在调车作业过程中及发车前防溜措施撤除检查及确认不彻底、货车人力制动机卡阻及客车人力制动机撤除情况确认不清等问题。
4.旅客列车编组顺序表编制及交递不当造成的事故。
取消运转车长后，旅客列车编组顺序表及客运编组通知单的交递发生了变化，个别单位没有针对变化进行研判和制定措施完善制度，造成取消运转车长初期连续发生了3起因此而引发的耽误列车事故，具体为“2.23”上海局杭州站K466/7次交递错误的编组顺序表影响列车事故和“3.21”南昌局南昌站K904次、“4.20”南宁局桂林北站K651次现车实际编组与《客运列车编组顺序表》（客运统1）和《客运列车编组通知单》（客运统1乙）不符影响列车事故。
5.自管行车设备管理及使用不当造成的事故。
2015年，车务系统先后发生了6起自管行车设备管理及使用不当造成的事故（减速顶1件、货列尾5件），特别是货列尾运用造成的事故本年度尤显突出，比较典型的如“12.6”成都局朱嘎站列尾错挂位置造成一般C15类事故、“12.25”西安局绥德站列尾主机电池坠落一般C17类事故、“5.5”西安局新丰镇站列尾错挂股道造成一般D10类事故、“5.27”成都局南宫山站列尾主机软管与车辆软管连接不到位造成一般D10类事故等。
另发生“10.13”兰州局武威南站列尾作业员人身重伤事故1件。
反映出列尾作业人员相关作业标准不落实、劳动纪律涣散及不吸取相关事故教训等问题。
八、事故原因深度分析
1.基本作业标准及安全措施不落实。
一些单位不同程度存在接发列车作业中不核对计划、不确认、不盯控，调车作业检查线路不彻底、领车瞭望不认真、不按规定一度停车等简化作业程序的陋习。
如汉口站事故中值班主任代务车站值班员作业，不执行《接发列车作业标准》要求，直接使用TDCS系统办理“哑巴闭塞”，信号员办理发车进路时，不执行“眼看、手指、口呼”制度，信号开放好了不确认，不按照作业标准和程序向车站值班员报告。
8.13乌鲁木齐车务段乌北站调车脱轨事故，调车机专用线推送作业时，调车长未提前安排作业人员对线路、道岔进行检查，在车列进入错误线路后停车回牵，重新推进作业时仍然不执行专用线作业前检查制度，挤坏道岔后也没有觉察而继续作业，车列在牵出过程中脱线。
2.安全管理不到位。
一些单位现场作业人员习惯性违章违纪和群体违章违纪大量存在。
例如，南宁东站7月10日当班两名信号员离岗，车站值班员打盹睡岗，任由电务驻站联络员开放轨道车转线调车信号和调车联控最终导致脱线。
向塘站车站值班员、信号员与驻站联络员不时地大声聊天，车站值班员脚架在柜子上作业，办理列车预告、布置进路不使用标准用语等等。
反映出车站、车间管理标准不高，日常的检查流于形式，一些违章违纪问题长期得不到纠正，习以为常，司空见惯，致使不执行标准和作业纪律的问题成为习惯。
3.规章、制度不完善。
一些单位防错办措施分散在《站细》、《接发列车补充规定》、《行车簿册管理填写办法》等内容中，也未制定防错办的系统有效安全卡控措施。
西安东客整所2014年7月1日开通使用，西安客整所L3-L16两端、L17-L18西端信号机内方设置集
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