怀化医专《病理学与病理生理学》教案编号文档格式.docx

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5－8

9－12

目的要求

1.掌握宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。

　2.熟悉慢性宫颈炎的病变特点。

　3.了解慢性子宫颈炎的病因。

4．了解子宫体疾病的常见病变与病变特点。

教学重点及难点

重点：

慢性宫颈炎的病变特点与子宫颈癌的病理变化

难点:

宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。

教法与

学法

利用“病例导入式”教学法进行教学。

从病例着手提出问题，由浅入深分析问题，在互动教学过程中提高学生的学习兴趣。

课型

理论教学

教学手段

多媒体课件

教学

内容

与

时间

分配

1．慢性宫颈炎的的病因5min

2．慢性宫颈炎的类型及病理变化25min

3．子宫颈癌的病因、类型及病理变化40min

4．子宫体疾病的常见病变与病变特点25min

5.小结5min

复习

思考题

1.慢性宫颈炎的病理类型和各型特点有哪些？

2.子宫颈癌的病理类型和各型特点有哪些？

参考资料

1.吴和平主编.《病理学》第一版.北京.北京大学医学出版社.2007

2.陈莉主编.《病理学》双语版.北京.科学出版社.2005

3.Kumar,V.等主编.《BASICPATHOLOGY》北京.北京大学医学出版社.2003

4.李玉林主编.病理学.第六版.北京.人民卫生出版社.2004

5.叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社.2004

6.高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京.人民卫生出版社.2001

自评

本次课以子宫颈疾病为重点，主要阐述了宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系，并充分利用多媒体教学手段，帮助学生直观动态地理解它们的病变发展过程。

第九章生殖系统与乳腺疾病

生殖系统与乳腺疾病常见有炎症、肿瘤和内分泌失调等。

由于女性解剖、生理特点不同，其生殖系统与乳腺疾病较男性多见。

积极防治生殖系统与乳腺疾病，特别是加强生殖系统与乳腺恶性肿瘤的早期诊断和治疗，对提高人类健康水平具有重要意义。

第一节子宫颈疾病

一、慢性子宫颈炎

慢性子宫颈炎（chroniccervicitis）是指子宫颈的慢性炎症。

正常情况下，子

宫颈阴道部由无角化的鳞状上皮被覆，子宫颈管内膜被覆柱状黏膜上皮，并向子宫颈间质下延形成子宫颈腺。

慢性子宫颈炎时，子宫颈外口的鳞状上皮移行为柱状上皮。

由于子宫颈腺上皮对阴道内的菌丛和内环境的变化反应敏感，可表现为柱状上皮演化为鳞状上皮（即鳞状上皮化生）。

（一）病因

慢性子宫颈炎常由链球菌、肠球菌、大肠杆菌和葡萄球菌等引起。

分娩或流产导致子宫颈损伤，阴道酸性环境改变，雌激素致宫颈分泌物增加或月经过多，均促进慢性子宫颈炎的发生。

临床主要表现为白带增多，或伴有腹坠、腰酸等。

（二）病理变化和类型

阴道镜检查，子宫颈黏膜充血水肿、糜烂，呈鲜红颗粒状，可有小囊肿和息肉形成。

组织学检查，根据临床病理特点分为以下几种类型：

1．子宫颈糜烂（cervicalerosion）慢性子宫颈炎时子宫阴道部的鳞状上皮坏死脱落，形成浅表的缺损，称为子宫颈真性糜烂，较少见。

临床上常见的子宫颈糜烂实际上为假性糜烂，因为子宫颈损伤的鳞状上皮被增生的子宫颈管黏膜柱状上皮覆盖。

由于柱状上皮薄，其下充血之小血管易显露，临床检查时，宫颈外口病变区边缘呈现边界清楚的鲜红色糜烂样改变，似无上皮覆盖样，称为子宫颈糜烂，实为假性糜烂。

病变早期，子宫颈表面光滑，糜烂处被覆单层柱状上皮，其下黏膜固有层充血，水肿，淋巴细胞，浆细胞及单核细胞浸润，称为单纯性糜烂。

病程较长者，伴有腺体增生，使糜烂面高低不平呈颗粒状或乳头状，称为乳头状糜烂。

糜烂修复时，由柱状上皮下的储备细胞增生并发生鳞状上皮化生，取代原有的柱状上皮而愈合。

增生的鳞状上皮向腺体内延伸，并取代腺体上皮细胞，称腺体鳞状上皮化生。

有异型增生时注意对病人随诊。

2．子宫颈息肉（cervicalpolyp）慢性宫颈炎时，宫颈黏膜上皮、腺体及间质结缔组织呈局限性增生，形成突出黏膜表面带蒂的息肉状物，称为宫颈息肉。

肉眼观，息肉常为常个，也可多发，数毫米至数厘米，质软，易出血，呈红色。

镜下观，息肉表面被覆柱状上皮或鳞状上皮，实质部由增生的腺体纤维组织和扩张充血的毛细血管构成，并伴有以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，可见腺体鳞状上皮化生现象。

3．子宫颈腺囊肿（nabothiancyst）在子宫颈慢性炎症进展过程中，因结缔组织和鳞状上皮的增生而压迫或阻塞腺管，致使腺体分泌物潴留，腺腔扩张呈囊状，称子宫颈腺体囊肿又称那鲍氏囊肿。

囊肿常为多发性，直径数毫米，少数直径可达数厘米，色灰白，内含黏液分泌物。

镜下观，腺体扩张呈囊状，囊壁被覆单层扁平，立方或柱状上皮，囊内含黏液。

4．子宫颈肥大（cerevicalhypertrophy）长期慢性炎症刺激，子宫颈结缔组织和腺体明显增生。

肉眼观，宫颈体积均匀增大，质地较硬，表面黏膜光滑、色苍白。

镜下观，宫颈表面鳞状上皮增厚，间质纤维组织增生，血管充血，淋巴细胞浸润，腺体增生。

二、子宫颈癌

子宫颈癌（carcinomaofthecervix）是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤，国外统计仅次于乳腺癌，居第二位，而在我国为第一位，发病年龄以40～60岁最多。

子宫颈癌曾是女性肿瘤死亡的首要原因，近年来由于对宫颈癌开展了广泛防癌普查，（如宫颈脱落细胞学检查的推广和应用），使宫颈癌的早期发现、早期诊断大有提高，子宫颈癌的预后也大为改善。

（一）病因

子宫颈癌的病因和发病机制至今尚未完全明了，可能与下列因素有关。

1．一般认为与早婚、早产、分娩过程中宫颈撕裂伤、局部卫生不良、包皮

垢的刺激等多种因素有关。

2．宫颈慢性炎症、梅毒、异常分泌物等均可为致癌诱因。

3．病毒近20年来，病毒致癌作用受到重视，经性传播的人乳头状瘤病毒（HPV）感染可能是子宫颈癌致病因素之一，尤其是HPV-16、18型与子宫颈癌发生密切相关。

（二）病理变化

子宫颈癌一般发生于子宫颈外口的鳞状上皮和子宫颈管的黏膜柱状上皮交界处。

由于各种病因的不断刺激，在反复损伤和修复过程中，鳞状上皮及柱状上皮下的贮备细胞进一步发生异常增生而导致癌变。

常见为鳞状上皮细胞发生非典型增生逐渐演变为鳞癌；

若起源于柱状上皮则形成腺癌；

两者混合出现，表现为腺鳞癌。

1．早期子宫颈癌肉眼观，病变区无明显改变，或局部黏膜稍粗糙、发红、触之易出血，与慢性宫颈炎相似，故易忽略。

应早期检查、早期发现、早期治疗。

镜下观为原位癌或早期浸润癌（不超过上皮层下3～5mm）。

2．中、晚期子宫颈癌肉眼分四型：

（1）糜烂型：

似宫颈糜烂，病变处黏膜潮红，呈颗粒状、质脆、接触易出血。

在组织学上多属原位癌和早期浸润癌。

（2）外生菜花型：

癌组织向子宫颈表面生长，在子宫颈口外形成乳头或菜花状肿物，表面常有坏死及浅表溃疡形成。

（3）内生浸润型：

较多见，癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，使宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑，临床检查容易漏诊。

子宫颈癌（内生浸润型）

切面见癌组织灰白色，呈结节状在子宫颈管内浸润生长

（4）溃疡型：

癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。

3．组织学类型子宫颈癌组织学类型以鳞状细胞癌居多，约占90%左右，其次为腺癌。

（1）子宫颈鳞状细胞癌：

由子宫颈的鳞状细胞和储备细胞发生。

在致癌因素作用下，宫颈上皮的演化呈一连续发展的过程，即上皮非典型增生→原位癌→早浸癌→浸润癌。

1）子宫颈上皮非典型增生：

子宫颈上皮非典型增生属癌前病变，是指

子宫颈上皮层内出现异型细胞。

表现为细胞大小、形态不一，核增大深染、核大小不一、核分裂象增多，细胞排列紊乱，这种异型细胞的增生从基底层开始逐渐向表层发展。

从鳞状上皮非典型增生到原位癌呈一逐渐演化的级谱样变化，而不是相互分离的病变。

重度非典型增生和原位癌的鉴别诊断有一定困难，二者的生物学行为亦无显著的差异。

因此，近年来，新近的分类将子宫颈上皮非典型性增生和原位癌统称为子宫颈上皮内肿瘤（oervicalintraepithelialneoplasia,CIN）。

CIN分为三级：

CIN-Ⅰ级相当Ⅰ级非典型增生，异型细胞局限于上皮层的下1/3区域。

子宫颈上皮内肿瘤（CIN）Ⅰ级

异型细胞局限于上皮层的下1/3

CIN-Ⅱ级相当Ⅱ级非典型增生，异型细胞累及上皮层的下1/3～2/3，细胞异型性明显，核质比例增加，极性紊乱。

子宫颈上皮内肿瘤（CIN）Ⅱ级

异型细胞局限于上皮层的下2/3

CIN-Ⅲ级则包括Ⅲ级非典型增生和原位癌，增生的异型细胞超过上皮层的2/3，核异型性明显，深染，上皮细胞层次消失，仅表层尚见某些成熟的扁平细胞覆盖于表面。

若全层均被异常增生的细胞占据时，则为原位癌。

子宫颈上皮内肿瘤（CIN）Ⅲ级

增生的异型细胞超过上皮层的下2/3，核异型性较大，

上皮细胞层次消失，尚可见一些成熟的扁平细胞覆盖于表面

子宫颈上皮非典型增生并不一定都发展为癌，多数轻度非典型增生可自然消退，仅少数轻度非典型增生最终发展为浸润癌。

目前认为，发展为原位癌的机率和所需时间与非典型增生的程度有关，病变级别越高，转化为癌的机率越高，所需时间越短。

所有非典型增生发展为原位癌的平均时间为10年左右，CINⅢ至少有20%在10年内发展为浸润癌。

如经适当治疗，绝大多数非典型增生可治愈。

子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处是发病的高危部位。

正常子宫颈鳞状上皮富含糖原，故对碘着色；

若该部位对碘不着色，提示有病变。

此外，醋酸可使子宫颈有CIN改变的区域呈白色斑片状。

如要确诊，需进一步进行脱落细胞学或组织病理学检查。

2）子宫颈原位癌：

子宫颈上皮异型增生的细胞累及子宫颈上皮全层，尚未突破基底膜者，称为原位癌。

如果原位癌的癌细胞通过宫颈腺口伸入腺体内，取代腺上皮的部分或全部，称为原位癌累及腺体，仍然属于原位癌的范畴。

子宫颈原位癌（CIN）Ⅲ级

宫颈上皮全层皆为癌细胞所占据，但基底膜完整

3）早期浸润癌：

原位癌的部分癌细胞已穿破上皮层的基底膜向下浸润，但浸润深度不超过上皮层下的3～5mm。

无血管浸润，也无淋巴道转移。

早期浸润癌一般肉眼不能判断，只有在显微镜下才能确诊。

4）浸润癌：

癌组织穿破基底膜侵犯间质超过5mm时，称为浸润癌，为中晚期宫颈癌。

肉眼形态分为菜花型，内生浸润型和溃疡型。

组织学类型以鳞癌最常见，按癌细胞分化程度分为：

高分化鳞癌，癌细胞分化程度高，癌巢中央有角化珠（癌珠），细胞间桥发育良好，对放射治疗不敏感。

中分化鳞癌，细胞多为梭形，无明显癌珠及细胞间桥，对放射治疗较敏感。

低分化鳞癌，癌细胞体积小，梭形，有明显异型性，对放射治疗最敏感。

子宫颈高分化鳞癌

癌巢浸润到子宫颈间质内，可见较多的癌珠形成

（2）子宫颈腺癌：

子宫颈腺癌较鳞癌少见，近年发病率有上升趋势，约占子宫颈癌的10%～20%，主要起源于子宫颈管黏膜上皮和腺体。

发病年龄较鳞癌高，平均56岁。

肉眼观，大部分呈蕈状、息肉状或乳头状。

小部分位于子宫颈管内，在子宫颈外口往往看不见。

镜下观，为一般腺癌结构，高分化腺癌与正常子宫颈腺体非常相似，细胞多呈高柱状，胞浆富于黏液，胞核位于基底，往往需用多次活检才能确诊。

中分化腺癌在子宫腺癌中最常见，癌组织呈明显的腺管样结构，腺体在间质中散在分布，管腔形状不规则，大小不一，细胞层次不等，胞浆内含多少不等黏液。

低分化腺癌常无腺体结构仅有极少数腺体形成，常排列成实体癌巢，癌细胞异型性明显，可见黏液湖形成。

若在子宫颈癌中含有腺癌和鳞癌两种成分即称腺鳞癌。

腺癌对化疗、放疗敏感度较低，预后较差。

子宫颈腺高分化腺癌

不规则腺体侵入子宫颈间质内，增生呈复层，细胞分化较好

（三）扩散

1．直接蔓延癌组织向上浸润破坏子宫颈全段，但很少侵犯子宫体；

向下侵犯阴道穹隆及阴道壁；

向两侧可侵犯输尿管、阔韧带、宫旁及盆腔壁组织；

向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠。

2．淋巴道转移是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。

首先转移到子宫颈旁淋巴结，然后可转移至闭孔、髂内、髂外、髂总等盆腔淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。

3．血道转移晚期经血道转移至肝、肺、及全身其它器官。

（四）病理临床联系

早期子宫颈癌常无自觉症状，与子宫颈糜烂不易区别。

随着病变进展，癌组织破坏血管，患者可出现接触性出血及不规则阴道流血。

若癌组织刺激宫颈使腺体分泌亢进，可出现白带增多；

癌组织坏死继发感染，白带多且有特别臭味。

晚期因癌组织浸润盆腔神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛。

如癌组织侵及膀胱及直肠时，可引起子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘。

原位癌、早期浸润癌经及时治疗，绝大多数预后良好。

局限于子宫颈的浸润癌术后五年生存率达90%，而侵及直肠或膀胱，或已发生远方转移的病例，其五年生存率仅有10%左右。

对于已婚妇女，定期作子宫颈细胞学检查，是发现早期子宫颈癌的有效措施。

第二节子宫体疾病

一、子宫内膜增生症

子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生。

临床主要表现为月经量过多，不规则子宫出血、经期延长或绝经后出血等，育龄期和更年期妇女均可发病。

病理变化:

增生的子宫内膜呈弥漫性或灶性增厚，其厚度超过5mm。

根据细胞形态和腺体结构增生和分化程度的不同，分为如下几种类型：

1.单纯性增生表现为腺体数量增加，某些腺体扩张成小囊。

腺上皮显示单层或假复层，细胞呈拄状，无异型性，细胞形态和排列与增生期子宫内膜相似。

2.复杂性增生表现为腺体明显增生，相互拥挤，出现背靠背现象。

腺体结构复杂且不规则，腺上皮突向腺腔内呈乳头状生长，无细胞异型性。

内膜间质明显减少。

3.非典型性增生为癌前期病变，表现为复杂型增生伴有上皮细胞异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核深染，有明显的核仁，核浆比例增大，可见核分裂象。

重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难区别,需经子宫切除后全面检查才能确诊。

二、子宫内膜异位

子宫内膜异位是指正常的子宫内膜腺体和间质存在于子宫内膜以外的部位。

80%发生于卵巢。

如发生在子宫肌层内子宫内膜异位为子宫腺肌病，子宫外子宫内膜异位为子宫内膜异位症。

最常见的是子宫肌壁内出现腺体和间质，子宫壁的子宫内膜异位又分为局限性和弥漫性两种生长方式。

局限性者称为子宫腺肌瘤（adenomyomauteri），即异位的腺体及间质周围有增生肥大的平滑肌，形成界限清楚圆形的肿物。

弥漫性者称子宫腺肌病（adenomyosisuteri）,弥漫的子宫内膜异位伴有平滑肌增生而使子宫肌层普遍增厚。

异位的子宫内膜可有出血坏死，故切面上常可见到陈旧的小出血灶。

镜下观，异位的子宫内膜，包括腺体及其间质，形态结构和正常子宫内膜相似，在肌层中呈岛状分布，附近的肌纤维因受刺激而发生增生。

临床表现为子宫增大、痛经、月经增多、子宫内膜异位囊肿等。

子宫内膜组织还可异位于子宫以外的组织及器官，如卵巢、子宫直肠窝、输卵管、直肠及阴道等。

三、子宫内膜癌

子宫内膜癌又称子宫体癌（endometrialcarcinoma）是由子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌，在女性生殖系统恶性肿瘤中占第二位，多见于50岁以上绝经期和绝经期后妇女，50～59岁为高峰期。

主要症状是白带增多和不规则阴道出血。

子宫内膜癌的病因不明，一般认为与雌激素长期持续作用有关，患者常有内分泌失调的表现。

病理变化：

肉眼观，子宫内膜癌分为弥漫型和局限型两种。

弥漫型表现为子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，、灰白质脆，常有出血坏死或溃疡形成，并不同程度地浸润子宫肌层。

局限型多位于子宫底或子宫角，呈息肉状或结节状突向宫腔。

镜下观，最常见为子宫内膜腺癌，癌组织可呈高、中、低分化，其中多数为高分化腺癌。

高分化腺癌：

结构很像子宫内膜腺体，腺体排列拥挤，紊乱，细胞轻度异型性；

中分化腺癌：

腺体不规则，排列紊乱，细胞向腔内生长形成乳头或筛状结构，部分形成实性细胞团。

癌细胞异型性明显，核分裂象易见；

低分化腺癌：

癌细胞分化差，大部分区域为实性片状或条索状，很少形成腺样结构。

核异型性明显，核分裂象多见。

子宫内膜腺癌如伴有鳞状上皮化生时称为棘皮癌，腺癌组织中混杂有鳞癌成分时称为腺鳞癌。

子宫内膜癌的扩散途径以直接蔓延和淋巴道转移多见，晚期可有血道转移。

1．直接蔓延子宫内膜癌向上可达子宫角，相继至输卵管、卵巢和其他盆腔器官；

向下直接浸润至子宫颈和阴道，向外侧扩展至输卵管、卵巢和腹膜。

2.淋巴道转移最常见的转移部位为主动脉旁淋巴结，其次为闭孔及髂总、髂外和子宫旁淋巴结。

宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；

子宫角部的癌可经圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结。

3.血道转移晚期可经血道转移至肺、肝及骨骼。

在临床上，早期患者可无任何症状，最常见的临床表现是阴道不规则流血，部分患者可有阴道分泌物增多，呈淡红色。

如继发感染则呈脓性，有腥臭味。

晚期，癌组织侵犯盆腔神经，可引起下腹部及腰骶部疼痛等症状。