医疗核心制度主要内容Word文件下载.docx

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（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。

科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；

主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）查房内容：

1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

决定患者出院、转院等。

3、分级护理制度

（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5.提供护理相关的健康指导。

（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

4.提供护理相关的健康指导。

4、术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：

诊断及其依据；

手术适应证；

手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

术后注意事项，患者思想情况与要求等；

检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

5、疑难危重病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

6、死亡病例讨论制度

（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。

须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

（四）死亡病例讨论程序：

1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。

2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

3.讨论内容应包括：

（1）诊断；

（2）治疗；

（3）死亡原因；

（4）应吸取的经验教训。

（六）死亡讨论记录：

1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

7、危重病人抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

8、手术分级及分类管理与审批制度

（一）手术分级

根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作的年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。

1.住院医师

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以下，或获得硕士学位,取得执业医师资格、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.主治医师

（1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位。

从事主治医师岗位工作2年以上者。

3.副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作3年以内者。

（2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4.主任医师：

受聘主任医师岗位者。

（三）各级医师手术权限

1.低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术。

3.低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，开展三级手术。

4.低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，开展四级手术。

5.高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下，开展新技术、新项目手术（必须是卫生部《医疗技术临床应用管理办法》中规定的第一类医疗技术，并按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求进行准入管理）及科研项目手术。

6.主任医师，可主持四级手术以及新技术、新项目手术、

经主管部门批准的高风险科研项目手术。

7.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（资格准入手术是指按照市级以上（含市级）卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术）

（四）手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

1.常规手术

（1）四级手术：

科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医务处审核，分管副院长审批，医务处备案。

由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。

（2）三级手术：

科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

（3）二级手术：

科主任审批，高年资主治医师及以上人员报批手术通知单。

（4）一级手术：

科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；

紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。

术后24小时内完善相应的手术审批手续。

2.特殊手术：

凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。

（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者；

（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（3）各种原因导致毁容或致残手术者；

（4）存在医疗纠纷隐患者；

（5）非计划重返手术室者；

（6）高风险手术；

（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）；

（7）外院专家来院手术者（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；

（8）大器官移植手术；

（9）属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；

（10）患者年龄大于75岁的三级及以上的手术。

3.急诊手术

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4.外出会诊手术

执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务处备案。

手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

9、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：

操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、查对制度）确保输血安全。

（二）手术室

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

（三）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

（五）检验科

1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对单位。

（七）放射线科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

10、病历书写与管理制度

（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1.一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4.四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。

外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

11、值班与交接班制度

（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

（二）病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

（五）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

12、临床用血管理制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。

（一）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

（四）输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

（五）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

（六）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或片区院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。

（七）配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

（八）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内