完整word版1踝关节骨折临床路径.docx
《完整word版1踝关节骨折临床路径.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整word版1踝关节骨折临床路径.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
完整word版1踝关节骨折临床路径
踝关节骨折临床路径
一、踝关节骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：
S82.80）
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：
79.36）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材
临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：
外伤史。
2.体检有明确体征：
患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：
踝关节X线片显示踝关节骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编
著，人民军医出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制
教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
S82.80踝关节骨折疾病
编码。
2.单纯闭合性踝关节骨折。
3.除外病理性骨折。
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾
病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;
（3）踝关节正侧位X线片;
（4）胸部X线平片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）骨科CT检查、超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；
（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015
年版）执行。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：
①成人：
0.5g-1g/次，一日2-3次；②儿童：
一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有
过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者
慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：
①成人：
0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：
平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100
mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：
肌酐
清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除
率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率
<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有
过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者
慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：
1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②儿童：
儿童用量一般按成人量的1/2给予；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有
过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者
慎用。
2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超
过3小时加用1次抗菌药物，术中出血量大于1500ml时加
用1次；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况
可延长至48小时。
3.预防静脉血栓栓塞症处理：
参照《中国骨科大手术后
静脉血栓栓塞症预防指南》。
4.消肿药物：
甘露醇等。
（八）手术日为入院第0-3天。
1.麻醉方式：
神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。
2.手术方式：
踝关节切开复位内固定术。
3.手术内植物：
接骨板、螺钉、张力带、钢丝、髓内钉。
4.输血：
视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复5-13天。
1.必须复查的检查项目：
血常规、踝关节正侧位片。
2.必要时查凝血功能、肝功能、肾功能、电解质。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》
（2015年版）执行；
（2）术后镇痛：
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）消肿药物：
甘露醇等；
（4）预防静脉血栓栓塞症处理：
参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，多采用低分子肝素钙等；
（5）术后康复：
以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：
引流管拔除，伤口无感染征象（或可
在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：
深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、
神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：
老年患者常合并内科疾病，如脑血管或
心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加
重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.植入材料的选择：
由于骨折类型不同，使用不同的内
固定材料，可能导致住院费用存在差异。
（十二）参考费用标准：
5000-9000元。
二、踝关节骨折临床路径表单
适用对象：
第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：
S82.80）
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3
：
79.36）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日
出院日期：
年
月
日
标准住院日：
≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第0-3天（术前日）
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□上级医师查房，观察患肢皮肤
□上级医师查房
□继续完成术前化验检
软组织情况，术前评估和决定
□初步的诊断和治疗方案
查
手术方案，完成各项术前准备
主
□完成必要的相关科室
□完成上级医师查房记录等
□完成住院志、首次病程、上级医
要
会诊
□向患者及/或家属交待围手术
师查房等病历书写
诊
期注意事项并签署手术知情
□完善术前检查
疗
同意书、委托书（患者本人不
□患肢临时石膏/牵引固定
工
能签字时）等
作
□麻醉医师访视，与患者及/或家
属交待麻醉注意事项并签署
麻醉知情同意书
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
同前
□骨科护理常规
□骨科护理常规
临时医嘱：
□二级护理
□二级护理
□术前医嘱：
准备明日在◎神经
□饮食
□饮食
阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全
重
□患肢石膏/牵引固定
□患肢石膏/牵引固定
麻下行踝关节切开复位内固
□患肢抬高
□患肢抬高
定术
点
□消肿治疗（必要时）
□消肿治疗（必要时）
□术前禁食水
临时医嘱：
□既往内科基础疾病用
□术前抗菌药物皮试
医
□血常规、尿常规
药
□术前留置导尿管
□凝血功能、感染性疾病筛查、肝
临时医嘱：
□术区备皮
嘱
功能、肾功能、电解质
□根据会诊科室要求开
□术前灌肠
□胸片、心电图
检查和化验单
□其他特殊医嘱
□踝关节正侧位X线片
□镇痛等对症处理
□根据病情：
双下肢血管超声、肺
功能、超声心动图、血气分析
主要
□入院宣教：
介绍病房环境、设施
□观察患者病情变化
□做好备皮等术前准备
和设备等
□心理和生活护理
□提醒患者术前禁食水
护理
□入院护理评估
□术前心理护理
工作
□观察患肢末梢血运感觉
病情
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1-4天
住院第
2-5天
住院第3-6天
（手术日）
（术后第
1日）
（术后第2日）
□手术
□上级医师查房
□上级医师查房
主
□向患者及/或家属交代手术
□完成常规病程记录
□住院医师完成病程记录
要
过程概况及术后注意事项
□观察伤口、引流量、体温、
□拔除引流管，伤口换药
□术者完成手术记录
生命体征情况等并作出相应
□指导患者功能锻炼
诊
□完成术后病程
处理
疗
□上级医师查房
工
□麻醉医师查房
作
□观察有无术后并发症并做相
应处理
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□骨科护理常规
□骨科护理常规
□骨科护理常规
□一级护理
□一级护理
□一级护理
□饮食
□饮食
□饮食
重
□患肢抬高、制动
□患肢抬高、制动
□患肢抬高、制动
□留置引流管并记引流量
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物（如体温正常，伤
□抗菌药物
□抗菌药物
口情况良好，无明显红肿时
点
□其他特殊医嘱
□预防静脉血栓栓塞症处理
停用）
临时医嘱：
□其他特殊医嘱
□预防静脉血栓栓塞症处理
医
□今日在◎神经阻滞麻醉◎椎
临时医嘱：
□其他特殊医嘱
管内麻醉◎全麻下行踝关节
□伤口换药
临时医嘱：
嘱
切开复位内固定术
□镇痛等对症处理
□复查血常规（必要时）
□心电监护、吸氧（必要时）
□换药，拔引流管
□补液（必要时）
□镇痛等对症处理（酌情）
□止吐、镇痛等对症处理（酌
情）
□伤口换药（必要时）
主要
□观察患者病情变化并及时报
□观察患者病情并做好引流量
□观察患者病情变化
告医生
等相关记录
□术后心理与生活护理
护理
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
升级会员 