完整word版1踝关节骨折临床路径.docx

1、完整word版1踝关节骨折临床路径踝关节骨折临床路径一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为踝关节骨折（ ICD-10 ：S82.80 ）行踝关节切开复位内固定术（ ICD-9-CM-3 ： 79.36 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） ，外科学（下册） （ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 。1.病史：外伤史。2.体检有明确体征： 患侧踝关节肿胀、 疼痛、活动受限。3.辅助检查：踝关节 X 线片显示踝关节骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范 -骨科学分册（中华医学会编著，人民军医出

2、版社） ，外科学（下册） （8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 。1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。2.无手术禁忌证。（四）标准住院日为 16 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ： S82.80 踝关节骨折疾病编码。2.单纯闭合性踝关节骨折。3.除外病理性骨折。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 0-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规 ;（2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）踝关节正侧位 X 线片 ;（

3、 4）胸部 X 线平片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）骨科 CT 检查、超声心动图、 血气分析和肺功能 （高龄或既往有心、肺部病史者） ；（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （ 2015年版）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次；儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头

4、孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；儿童：平均一日剂量为 60mg/kg, 严重感染可用到 100mg/kg ，分 3-4 次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率 20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（ 3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉

5、滴注：成人： 1g/ 次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的 1/2 给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性使用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物，术中出血量大于 1500ml 时加用 1 次；总预防性用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。3.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南 。4.消肿药物：甘露醇等。（八）手术日为入院第 0-3 天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。2.手术方式：

6、踝关节切开复位内固定术。3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带、钢丝、髓内钉。4.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复 5-13 天。1.必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。2.必要时查凝血功能、肝功能、肾功能、电解质。3.术后处理：（1 ）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）执行；（ 2）术后镇痛： 参照骨科常见疼痛的处理专家建议 ；（3）消肿药物：甘露醇等；（4）预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南 ，多采用低分子肝素钙等；（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.

7、伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况） 、无皮瓣坏死。3.术后 X 线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症： 深静脉血栓形成、 伤口感染、 脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗， 从而延长治疗时间， 并增加住院费用。3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。（十二）参考费用标准： 5000-9000 元。二、踝关节骨折临床

8、路径表单适用对象： 第一诊断为 踝关节骨折（ ICD-10 ： S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ ICD-9-CM-3： 79.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 16 天时间住院第 1天住院第 2天住院第 0-3 天（术前日） 询问病史及体格检查 上级医师查房 上级医师查房，观察患肢皮肤 上级医师查房 继续完成术前化验检软组织情况，术前评估和决定 初步的诊断和治疗方案查手术方案，完成各项术前准备主 完成必要的相关科室 完成上级医师查房记录等 完成住院志、首次病程、上级医要会诊 向患者及 /或家属交待围手术师查房等病历书写诊期注意事

9、项并签署手术知情 完善术前检查疗同意书、委托书（患者本人不 患肢临时石膏 / 牵引固定工能签字时）等作 麻醉医师访视， 与患者及 /或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书长期医嘱：长期医嘱 ：长期医嘱： 同前 骨科护理常规 骨科护理常规临时医嘱： 二级护理 二级护理 术前医嘱：准备明日在神经 饮食 饮食阻滞麻醉椎管内麻醉全重 患肢石膏 / 牵引固定 患肢石膏 /牵引固定麻下行踝关节切开复位内固 患肢抬高 患肢抬高定术点 消肿治疗（必要时） 消肿治疗（必要时） 术前禁食水临时医嘱： 既往内科基础疾病用 术前抗菌药物皮试医 血常规、尿常规药 术前留置导尿管 凝血功能、感染性疾病筛查、肝临时医嘱

10、： 术区备皮嘱功能、肾功能、电解质 根据会诊科室要求开 术前灌肠 胸片、心电图检查和化验单 其他特殊医嘱 踝关节正侧位 X线片 镇痛等对症处理 根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析主要 入院宣教：介绍病房环境、设施 观察患者病情变化 做好备皮等术前准备和设备等 心理和生活护理 提醒患者术前禁食水护理 入院护理评估 术前心理护理工作 观察患肢末梢血运感觉病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第 1-4 天住院第2-5 天住院第 3-6 天（手术日）（术后第1 日）（术后第 2 日） 手术 上级医师查房 上级医师查房

11、主 向患者及 / 或家属交代手术 完成常规病程记录 住院医师完成病程记录要过程概况及术后注意事项 观察伤口、引流量、体温、 拔除引流管，伤口换药 术者完成手术记录生命体征情况等并作出相应 指导患者功能锻炼诊 完成术后病程处理疗 上级医师查房工 麻醉医师查房作 观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 骨科护理常规 骨科护理常规 一级护理 一级护理 一级护理 饮食 饮食 饮食重 患肢抬高、制动 患肢抬高、制动 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 留置引流管并记引流量 抗菌药物（如体温正常，伤 抗菌药物 抗菌药物口情况良好，无明显红肿时点 其他特殊医嘱 预防静脉血栓栓塞症处理停用）临时医嘱： 其他特殊医嘱 预防静脉血栓栓塞症处理医 今日在神经阻滞麻醉椎临时医嘱： 其他特殊医嘱管内麻醉全麻下行踝关节 伤口换药临时医嘱：嘱切开复位内固定术 镇痛等对症处理 复查血常规（必要时） 心电监护、吸氧（必要时） 换药，拔引流管 补液（必要时） 镇痛等对症处理（酌情） 止吐、镇痛等对症处理（酌情） 伤口换药（必要时）主要 观察患者病情变化并及时报 观察患者病情并做好引流量 观察患者病情变化告医生等相关记录 术后心理与生活护理护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼