三腔二囊管置管术操作并发症文档格式.docx

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（三）预防及处理

1．对于清醒病人，插管前向其解释病情，耐心讲解置管的意义，以得到其合作。

对于烦躁不合作的病人，可适当使用镇静剂。

对于轻度昏迷病人，可肌肉注射阿托品0.5mg，以减轻恶心后方可插管。

2．插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管，操作时动作尽量轻柔，争取一次插管成功，避免多次插管。

3．每日2-3次向鼻腔滴入少量液体石蜡，以防三腔二囊管壁粘附于鼻黏膜。

4．改进三腔二囊管压迫止血固定方法：

①在三腔二囊管出外鼻孔处用6cm×

4cm×

1cm海绵对折绕管一周，以棉线扎紧做一标记后固定，既能保证胃底黏膜持续有一定的牵引力，又能减少牵引不当造成的鼻黏膜受压。

②用一条脱脂棉垫，长10～15cm，宽3.5cm，靠近鼻翼处绕在三腔二囊管上，再用一条胶布，长12-16cm，宽3.Ocm，先贴近脱脂棉垫下缘紧绕三腔二囊管2～3圈，然后呈螺旋形向上缠绕在脱脂棉上，不得滑动，贴近鼻翼处要与脱脂棉接触，避免直接接触皮肤。

5．在三腔二囊管压迫初期，持续12-24小时放气一次，时间15～30分钟，以后每4～6小时放气一次，牵引重量为0.5kg左右。

6．已出现鼻出血者，去除引起出血的原因，立即予以去甲肾上腺素冷盐水纱块填塞压迫出血部位。

必要时请耳鼻喉科会诊。

二、食道黏膜损伤

1．由于病人紧张、恐惧、不合作或操作者技术欠熟练加上三腔二囊管质地较软，导致插入困难。

强行插入损伤食道黏膜。

2．操作着动作粗暴或反复插管损伤食道黏膜。

3．三腔二囊管置入前未充分润滑，造成食道黏膜损伤。

4．气囊压迫时间过长、牵引力量过大，导致食道黏膜缺血、糜烂、坏死、出血。

5．病人因不能耐受三腔二囊管压迫止血所带来的不适或病人不合作，强行拔管。

6．拔管困难的情况下强行拔管。

病人感胸骨后疼痛或不适，止血后管再次出血，胃镜下可见食道黏膜糜烂、出血、坏死等。

1．同鼻出血预防及处理1、2、5条。

2．改进插入三腔二囊管的方法：

①用传统法插管，当插至咽喉部（14-16cm）时，让病人用吸管连续吸服去甲肾上腺素盐水25—50ml，在其自然吞咽时迅速将三腔二囊管推进通过咽喉部，继续插至所需长度（55-65cm），证明三腔二囊管在胃内后，再按传统方法固定。

②用剪刀剪去胃管前端盲端及有侧孔部分，按常规法插入胃管，证明胃管在胃内后，将不锈钢导丝涂上液体石蜡，经胃管插入胃内，助手固定导丝，操作者慢慢将胃管顺着导丝退出，至病人鼻腔外露出导丝时，一手立即固定导丝，胃管全部退出，再由助手将三腔二囊管外抹液体石蜡，腔内注液体石蜡5-10ml润滑管腔，然后沿着导丝直接往

里置入50-60cm，固定三腔二囊管．将导丝慢慢退出，再按传统方法固定。

③首先将三腔二囊管及气囊表面涂上液体石蜡，管内亦注入液体石蜡，用沙氏导丝插入三腔二囊管胃腔内，提高三腔二囊管的管身硬度。

按传统法插入三腔二囊管，抽出沙氏导丝，然后再固定。

④如为胃底静脉曲张破裂置管前除去食管囊即单胃囊填塞止血，以减少插管时阻力，其余步骤同传统法。

3．应用三腔二囊管牵拉器改善牵引力量过大问题，具体应用方法为：

插好管后，选好固定三腔二囊管的床尾档横梁上的位置，在该位置垫上皮垫，将三腔二囊管牵拉架的上下夹紧片卡住包有皮垫的横梁，使套管垂直于地面上并朝上，用螺栓将上、下夹紧片固定在横梁上，用三腔二囊管套钩套住三腔二囊管主管后，将套钩移到三管口交界处，将绳通过定滑轮，让牵拉重物悬于地面之上，重物可根据需要而组合成不同重的拉重（如0.3、0.4、0.5、0.6kg），将套杆从套管中拉出需要部分，并用蝶形螺栓固定，使三腔二囊管主管不压迫鼻翼为宜。

4．对于拔管困难者，要根据引起拔管困难的原因采取相应的措施，切忌强行拔管。

5．对于气囊压迫时间过长、牵引力量过大引起的食管黏膜损伤，立即放气，放松牵引。

6．已出现食管黏膜损伤者，予以禁食，应用制酸药物如雷尼替丁等H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。

三、呼吸困难或窒息

1．插管时三腔二囊管未完全通过贲门，使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气，是导致胸闷、气急、呼吸困难的主要原因。

2．插管后口腔分泌物增多，或呕血被吸入气管，引起呼吸困难或窒息。

3．由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂，或胃囊漏气、胃囊充气不足，三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出，食道囊压迫咽喉部或气管，出现呼吸困难或窒息。

呼吸困难主要表现为：

呼吸费力，重症病人出现三凹征，可闻高调吸气性哮鸣音。

窒息主要表现为：

病人表情紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱动或指喉头，很快发生紫绀、呼吸音减弱，严重者全身抽搐、心跳呼吸停止。

1．插三腔二囊管前，按照插胃管法量好长度，在管上作好标记，插管时尽量将置管长度超过标记处，将胃囊充气再慢慢往后拉，直到有阻力感为止。

2．如为插管深度不够出现呼吸困难，立即将气囊放气；

如因插管后口腔分泌物过多或呕血导致呼吸困难，立即将病人头侧向一边，清除口腔内血块，刺激咽喉部，使之恶心、呕吐，恢复呼吸道通畅，并予以吸氧。

3．如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息，立即剪断导管，放尽囊内气体拔管，解除堵塞。

如病情需要，可更管重新插入。

如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑，致使食道囊压迫咽喉部或气管，应将囊内气体放尽，将管送入胃内，长度超过管身标记处，再重新充气，胃囊内洼入空气150-200ml，压力相当于50-60mmHg;

食道囊内注气不超过120-150ml，压力相当于40-50mmHg。

四、吸入性肺炎

1．由于三腔二囊管插入困难，插管时误入气管。

2．由于气囊的堵塞食管，唾液及口腔分泌物不能进入胃，返流至咽喉部而被吸入气管。

尤其是昏迷病人更易发生。

3．三腔二囊管压迫止血无效，大量血液经口鼻呕出，部分被吸入气管。

4．三腔二囊管留置期间，病人从口腔进食水及食物导致返流误吸。

发热、咳嗽、咳痰，听诊肺部有干湿性哕音，胸部X线照片可呈片状或边缘模糊的

阴影。

1．改进插入三腔二囊管的方法，同食管黏膜损伤预防及处理第2条。

2．置管后，反复告诫病人禁食禁水，并讲解禁食的重要性；

有唾液或分泌物时，在病人下颌置一弯盘，嘱病人不要咽下，应咳出或吐出。

每4-6小时从胃管内抽吸一次，及时抽出胃内液体，每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次。

对于昏迷病人，要定期吸尽口腔及咽喉部的分泌物。

3．大量鲜血从口鼻呕出时，立即将病人取头低侧卧位，协助病人将血液排出，及时清除口鼻腔内血块，保持呼吸道通畅，防止误吸。

4．操作时，一旦误入气管或有剧烈咳嗽者，立即终止操作，退出后待病人呼吸平稳后重新插入。

5．已发生吸入性肺炎者，留取合格的痰标本作细菌培养，高热病人做血培养，根据病情迭用抗生素，如青霉素、第二代头孢类等，同时给予各种支持疗法，维持水电解质平衡。

做好症状护理，如高热病人的护理，以物理降温为主，慎用阿斯匹林类、激素类退烧药，鼓励病人深呼吸，进行胸部叩击等物理治疗。

6．严密观察病情，如病人的生命体征、咳嗽是否有效、血氧饱和度、血气分析变化等，以便及早发现并发症。

五、气囊漏气、破裂

1．气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关，如弹簧夹使用时间过长，弹性减弱，未能有效封闭管腔；

夹管时没有将管子折叠后再夹，易发生漏气。

2．气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作的病人，由于插管时间过长，气囊长时间受胃酸腐蚀，气囊老化，再次充气时容易破裂。

3．三腔二囊管置入后，注气速度过快，也容易发生气囊破裂。

气囊漏气的主要表现为：

插管注气4小时后复测气囊压力明显降低，严重者三腔二囊管滑出，有时气囊已滑到鼻孔。

病人的出血情况未得到控制，仍有呕血或黑便等。

气囊破裂的主要临床表现：

病人听到爆破声，测气囊压力为0，重新注气无阻力感，测压仍为0。

1．插管前，认真仔细检查三腔二囊管的气囊有无破损、粘连、漏气及管腔堵塞。

熟练掌握胃气囊、食道气囊达到适宜压力所需的注气量。

2．三腔二囊管本身漏气，根据漏气速度快慢，采取不同的处理方法，漏气速度快，按气囊破裂处理；

漏气速度慢，可用冰水代替空气注入胃囊，因为漏水速度比漏气速度慢，另外，冰水的冷刺激可使胃内血管收缩，起到局部止血作用。

3．因弹簧夹未夹紧所致的漏气，只需更换弹簧夹，或改用血管钳，重新注气，并将管子折叠后夹管即可。

4．确定胃囊已破裂，不宜立即拔管，要根据病人的出血控制情况，采取不同的处理方法：

①出血已控制：

胃囊内无血性液体抽出，临床上未见再出血现象（血压、脉搏稳定，肠鸣音无亢进）。

可按常规方法拔除三腔二囊管。

②出血基本控制或出血量明显减少：

胃管内仅抽出少量咖啡色液体。

为防止出血加重，可暂时保留三腔二囊管，当作胃管使用，直接从胃管内注入一些止血药，如稀释后的去甲肾上腺素、孟氏液等，待出血控制再拔管。

③出血未控制：

胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体。

需立即拔管，更管重插或改用其它抢救方法。

六．食管穿孔

1．病人不合作、医务人员置管操作用力不当或粗暴，三腔二囊管刺破食管，导致食管穿孔。

2．食管静脉曲张破裂出血的病人因长期门脉高压、肝功能失代偿，造成食管黏膜糜烂，甚至形成浅溃疡，食管黏膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低，使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管黏膜缺血、坏死、穿孔。

（二）临床表现

置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难，置管时未抽出血性液体；

置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰，继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。

作X线胸片、食管吞钡检查可确诊。

1．置管前做好病人心理护理，给予精神安慰与鼓励，消除紧张恐惧情绪，讲清置管能治疗意义和注意事项，使病人主动配合操作，操作时动作应轻柔、敏捷，避免过度刺激。

2．在三腔二囊管压迫初期，持续12-24小时放气一次，时间15-30分钟，以后每4-6小时放气一次，牵引重量为0.5kg左右。

食道囊内充气要严格控制，注气不超过120-150ml，压力相当于40mmHg-50mmHg。

三腔二囊管放置时间一般以不超过72小时为宜。

3．发生食管穿孔者时，立即拔除三腔二囊管，送外科手术治疗。

七、心律失常

（一）发生原因

1．置管肘，胃囊嵌顿在贲门或食管下端，通过胃迷走反射而引起心律失常。

2．胃气囊漏气或充气不足，三腔二囊管向外滑出，进入食管下段挤压心脏。

插管后病人感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏，严重者出现心跳骤停。

1．置入三腔二囊管后，由胃管抽到胃内容物后再将管插至65cm处，使气囊完全通过贲门，以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。

2．放置三腔二囊管后，要在导管上做好标记，以了解导管是否向外滑出，并定期测压了解有无气体外漏。

3．置管时病人出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时，立即调整三腔二囊管的位置，必要时，放气拔管后重新置管。

出现心跳骤停时，立即剪断三腔二囊管放出气体，马上开放气道，使用肾上腺素、阿托品等药物，必要时实施人工呼吸和心脏按压。

八、食管狭窄

由于食管静脉曲张破裂大出血时病人精神高度紧张、恐惧，加之呕吐、呃逆，食管常处于逆蠕动或痉挛状态；

对三腔二囊管置入深度不够，牵引时力量过大等因素致使胃囊退入食管，留置时间过长等因素造成食管中下段糜烂、溃疡，恢复期形成瘢痕，瘢痕挛缩造成食管狭窄。

病人吞咽困难进行性加重。

1．置管前做好病人心理护理，消除紧张恐惧情绪，讲清置管的治疗意义和注意事项．使病人主动配合操作。

2．操作者要了解进口及国产三腔二囊管的刻度标记，准确掌握置管深度。

3．胃囊内压力维持在50—60mmHg，不能为追求压迫效果而盲目增加气囊内压力。

4．置管时间不应当超过72小时，每8-12小时放松气囊一次，放气及拔管前可适当给予液体石蜡口服，防止囊壁与黏膜粘连造成损伤。

5．有内镜下止血条件的医院在病情稳定情况下，尽早行胃镜检查，注射硬化剂和／或套扎治疗，避免长时间压迫造成黏膜糜烂、溃疡。

6．出现食管狭窄后，及时行食管碘油、钡餐造影检查，x线胸片、纵隔CT检查排除食管气管瘘及恶性肿瘤。

对单纯性食管狭窄可于胃镜下行气囊或探条扩张、激光、支架置入等治疗，一般能治愈。

九、拔管后再出血

1．由于三腔二囊管的压迫，导致食管及胃底黏膜缺血性损伤，造成黏膜糜烂，加上酸性胃液的食管返流，损伤食管黏膜引起拔管后再出血。

2．血痂附着于气囊外壁，导致黏膜与气囊粘连，拔管时血痂脱落，黏膜损伤，易再发出血。

拔管后带出的分泌物夹有新鲜血丝，严重者再发呕血。

（三）预防及处理

1．置管期间，可每日给病人口服液体石蜡，拔管前15-30分钟再次口服液体石蜡30ml．以充分润滑食道及气囊，减少血痴和气囊外壁的粘连。

2．留置三腔二囊管时间尽量不要超过72小时，拔管动作轻柔、敏捷，如遇有拔管困难，仔细查找原因，作相应处理，切忌强行拔管。

3．拔管引起的再出血，根据出血量大小分别作不同的处理，出血量小者，可使用制酸、保护食道黏膜的药物，应用垂体后叶素或生长抑素降低门静脉压力；

出血量较大者，可在急诊内镜下行硬化剂注射治疗或静脉套扎治疗。

十、拔管困难

1．三腔二囊管是橡胶制品，易老化，由于反复夹管会使气囊通道内壁粘连，气体流出受阻。

另外，潜在的气囊通道内壁毛糙，有小皮瓣存在，充气后形成单向活瓣，导致气体能进不能出的现象，造成气囊无法排空或排空不完全。

2．管腔被塑料颗粒或胃内食物残渣、血凝块、坏死组织、分泌物形成的栓子所堵塞。

3．从胃管内注入某些止血药，如孟氏液、复方五倍子液等，很容易形成凝血块样的混合物，也是造成拔管困难的原因。

4．三腔二囊管留置时，与血液结成凝块，造成气囊与黏腆粘连，导致拔管困难。

5．由于病人害怕拔管而精神高度紧张，情绪发生强烈反应，导致胃肠运动抑制，食道及膈肌紧张甚至痉挛，造成拔管困难。

6．拔管操作不当：

①气囊放气的程序不对，先放胃囊，而食道囊气体未放，拔管时使气囊卡在食道内。

②未用注射器抽吸气囊，误认为气囊内的气体已放完。

③用注射器抽出囊内气体后，未用止血钳夹紧三腔二囊管尾部，使气囊内残留气体，造成气囊回缩不良。

抽不出气囊内气体或虽能放气但不能拔出三腔二囊管，拔管时病人感胸骨后或上腹疼痛。

1．插管前反复检查三腔二囊管的质量：

是否通畅，有无破损，是否过期，检查其容量、承受压力、充气后膨胀是否均匀，有无粘连等，分别作好标记。

2．向气囊注气前先向各腔注入少许液体石蜡，以防管腔有小粘连、阻塞。

3．置管和拔管前先做好卫生宣教及耐心细致的思想工作，包括置管的目的、方法。

操作者要掌握正确的置管方法，反复置管是造成拔管困难的原因之一。

拔管时如遇病人精神高度紧张，不得强行拔管，先安慰病人，待其情绪稳定后方可拔管。

4．如为气囊通道流出受阻，气体能进不能出，考虑为活瓣存在，只要向气囊内注气，直到气囊破裂；

如用针筒无法抽出气体，而X线下提示气囊存在，则考虑为气囊通道流出受阻，最常见部位在三叉端（夹管处或牵引绳结扎处），可拿住其近端鼻腔端，剪去三叉端，梗阻解除，气体自然流出，再行拔管。

5．如为管腔堵塞，气囊内气体不能抽出，造成不能拔管，可经内镜活检针刺破气囊，使气体放出，顺利拔管，此法简单、易行，为首选方法。

如上述方法无法奏效，可在透视定位下，行经皮胃穿刺气囊刺破术（9号腰穿针穿刺）。

6．如气囊与黏膜粘连，不可强行拔管，可每隔15分钟让患者口服液体石蜡30ml．一般2-3次即可，将三腔二囊管稍往里推送，粘连松解后再拔管。

7．如上述方法均无效时，则考虑开腹手术取管。