外科病例分析文档格式.docx
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1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2分
2.肿瘤:
胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主3分
三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2分
2.影像学检查:
CT、钡餐1分
3.必要时以ERCP或内镜超声协助1分
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查总胆管切开探查,引流2分
2.或EPT手术1分
备注:
总胆管下端结石,经ETP切开取石
国家医学考试中心印制
病例分析试题及主考医师评分要点
032
女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。
6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。
发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。
本院B超:
肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。
WBC11.4×
109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233mol/L,BDIL141.2mol/L。
(一)诊断梗阻性黄疸待查:
胆道肿瘤2分
胆道结石待除外2分
(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅1分
2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性1分
3.B超示肝内胆管扩张1分
4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛1分
1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分
2.胆道炎症或结石2分
3.肝胰肿瘤1分
1.影像学检查:
CT或MRI2分
2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助2分
1.手术探查切除肿瘤或引流2分
2.体外引流:
经皮经肝胆道引流1分
此题较难:
手术病理证实为肝门胆管癌
033
男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:
ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80mol/L,Dbil68mol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×
8×
6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。
否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史
T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。
辅助检查:
Hb102g/L,WBC10.5×
109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。
(一)诊断1.梗阻性黄疸:
胰头或壶腹周围癌可能性大4分
(二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降2分
2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT均增高1分
3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张1分
1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分
2.胆道结石梗阻:
一般有疼痛及炎症表现2分
3.少见情况:
十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴
结肿大等1分
1.CT,重复B超检查:
胆道及胰头部情况2分
2.十二指肠镜,有条件时作:
ERCP2分
3.PTC(经皮经肝胆道造影)1分
1.手术减黄2分
2.手术切除肿瘤1分
034
男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。
一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治,转我院。
患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。
腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常
Hb89g/L,WBC5.6×
109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30mol/L,DBIL10mol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。
肝右叶实质性占位性病变,8cm,肝内外胆管不扩张。
(一)诊断肝癌(原发性,肝细胞性)4分
1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降1分
2.乙型肝炎病史1分
3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升1分
4.B超所见1分
1.转移性肝癌3分
2.肝内其它占位病变:
血管瘤,腺瘤等2分
1.上消化道造影,钡灌肠检查1分
2.CT2分
3.必要时行肝穿刺活检1分
1.手术2分
2.介入治疗1分
3.肝移植1分
035
男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。
近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往:
吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
上消化道造影示:
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。
(一)诊断1.胃癌4分
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦1分
2.结膜苍白、剑突下深压痛1分
3.上消化道造影所见1分
4.便潜血2次(+)1分
1.胃溃疡2分
2.胃炎2分
1.胃镜检查,加活体组织病理2分
2.CT:
了解肝、腹腔淋巴结情况1分
3.胸片1分
1.开腹探查,胃癌根治术2分
2.辅助化疗1分
036
女性,49岁,大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。
有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热,进食可。
近来明显乏力,体重下降约4kg。
为进一步诊治收入院。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg
一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。
右下腹似可及约4×
8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
大便潜血(+),血WBC4.6×
109/:
Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
(一)诊断结肠癌4分
1.排便习惯改变,便次增加1分
2.暗红色血便,便潜血(+)1分
3.右下腹肿块1分
4.伴消瘦、乏力1分
1.炎症性肠病2分
2.回盲部结核2分
3.阿米巴痢疾1分
1.钡剂灌肠造影2分
2.结肠镜检1分
3.腹部B超1分
1.病理证实后行根治性手术2分
037
男性,66岁,上腹部不适,皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余
近一月来腹胀不断加重,纳差,厌油腻,体重明显减轻,排白色大便。
曾在外院就诊,服“排石汤”未见缓解,病后无发热,尿黄。
既往有乙型肝炎史,经治而愈。
T37.4℃,BP133/70mmHg,皮肤巩膜黄染,右锁骨上可触及2×
2cm肿大淋巴结。
上胸部未见蜘蛛痣,腹部未见腹壁静脉曲张,肝脏触诊不满意,脾脏未触及。
Murphy征(-),腹水征可疑,ALP143u/L,AST145/L,TBIL288mol/L,DBIL190mol/L,A/G1.8,Hb88g/L,WBC12×
109/L,HbSAg(+)。
B超:
肝内胆管扩张,部分胆管壁增厚,左、右肝管分叉处有可疑实性占位。
CT:
胆内胆管扩张,胆囊不大,胰腺未见异常,肝外胆管未见扩张,肝内未见肿瘤。
(一)诊断
1.梗阻性黄疸2分
2.胆道肿瘤(肝门胆管癌)2分
(二)诊断依据
1.进行性无痛性黄疸,皮肤搔痒,大便白色2分
2.纳差,乏力,体重下降,锁骨上淋巴结肿大1分
3.B超、CT:
肝内胆管扩张,胆囊不大,部分胆管壁
增厚及可疑占位病变1分
1.肝胆管结石2分
2.肝癌、或肝门部转移癌2分
3.胰头癌或壶腹周围癌1分
1.胃十二指肠镜及造影(ERCP),观察十二指肠乳头
及胆总管下段情况2分
2.PTC(经皮经肝胆道造影)2分
1.PTCD(经皮经肝胆道引流),外引流1分
2.开腹探查(切除或不切除)胆肠吻合,内引流2分
PTC示肝内胆管明显扩张,于肝门部左右肝管汇合部受阻,中断
038
男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。
绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。
3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。
近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。
半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。
一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。
神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L,WBC29.7×
109/L,PLT246×
109/L。
(一)诊断1.胆总管结石2分
2.并发:
化脓性胆管炎1分
梗阻性黄疸1分
(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征2分
2.DBIL(直胆)及WBC升高1分
3.有胆囊结石二次手术史1分
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻3分
2.胆道下端肿瘤2分
1.B超、CT2分
2.发作期避免应用ERCP或PTC2分
1.抗感染措施1分
2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流2分
肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×
1.2cm结石
039
男性,30岁,腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。
患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。
急诊查体:
腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。
急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。
肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常
急查血WBC11×
109/L,Hb140g/L;
血淀粉酶96u(对照32u)。
(一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)4分
1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征2分
2.十二指肠溃疡病史2分
1.胆囊炎,胆囊结石急性发作2分
2.急性胰腺炎1分
3.急性胃肠炎1分
4.急性阑尾炎1分
1.立位腹部平片2分
2.B超检查1分
3.重复血尿淀粉酶测定1分
1.禁食,胃肠减压,作好术前准备1分
2.开腹手术:
穿孔修补术2分
040
男性,25岁,腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。
三年前曾作过阑尾切除术。
急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。
心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。
血红蛋白160g/L,白细胞10.6×
109/L,尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
(一)诊断急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)4分
1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进1分
2.腹胀,呕吐;
停止排便与排气1分
3.有腹部手术史1分
4.腹透有多个液平面1分
1.急性胃肠炎:
有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻2分
2.输尿管结石:
持续时间不会太长,尿(-)等1分
3.其他外科急腹症:
消化道穿孔、胆囊炎等1分
1.尿常规及沉渣镜检2分
2.B超1分
3.血酸碱度及电解质1分
1.禁食,胃肠减压,抗生素1分
2.输液,纠正脱水及酸中毒1分
3.手术治疗1分
041
男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。
既往无类似腹痛,无溃疡病史。
体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。
急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。
肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±
),肠鸣音弱。
Hb96.1g/L,WBC18.9×
109/L,AST211/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mol/L,DBIL12mol/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×
3×
2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断1.急性弥漫性腹膜炎:
急性胰腺炎3分
2.胆囊炎、胆石症1分
1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,
发烧1分
2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征1分
3.WBC升高,血钙下降1分
4.影像学检查所见:
B超、腹平片1分
1.消化道穿孔2分
2.急性胆囊炎2分
3.急性肠梗阻1分
1.血尿淀粉酶2分
2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定1分
3.腹部CT1分
1.禁食,胃肠减压1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分
3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查1分
腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240,血淀粉酶2347/L,尿淀粉酶960/L
042
女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。
着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。
发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。
睡眠不好,常需服用安眠药。
成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经较前量少。
既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。
T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp130/70mmHg。
发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。
两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。
(一)诊断甲状