外科病例分析文档格式.docx

1、1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分三、进一步检查（4分）1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分2.影像学检查：CT、钡餐 1分 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分四、治疗原则（3分） 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分 2.或EPT手术 1分备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 国家医学考试中心 印制病例分析试题及主考医师评分要点 032女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色

2、深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。WBC11.4109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233mol/L, BDIL 141.2mol/L。 （一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿

3、瘤 2分 胆道结石待除外 2分（二）诊断依据 1.黄疸伴有大便颜色变浅 1分2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性 1分 3.B 超示肝内胆管扩张 1分 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 1分1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分 2. 胆道炎症或结石 2分 3肝胰肿瘤 1分1.影像学检查：CT或MRI 2分2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助 2分 1.手术探查 切除肿瘤或引流 2分 2.体外引流：经皮经肝胆道引流 1分此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌033男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮

4、肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80mol/L, Dbil 68mol/L， Glu 7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊1386cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史T36.8,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹

5、，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-）,HbsAg（-）, 肝功能、B超检查已如上述。 （一）诊断 1.梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 4分 （二）诊断依据 1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2分2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高 1分3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

6、 1分1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 2分3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 1分1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 2分 2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 2分3.PTC（经皮经肝胆道造影） 1分1.手术减黄 2分2.手术切除肿瘤 1分034男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进

7、一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-）,腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

8、Hb 89g/L, WBC 5.6109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30mol/L, DBIL 10mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 （一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性） 4分 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分2.乙型肝炎病史 1分3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分 4.B 超所见 1分1.转移性肝癌 3分2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2分1.上消化道造影，钡灌肠检查 1分

9、 2.CT 2分3.必要时行肝穿刺活检 1分1.手术 2分2.介入治疗 1分3. 肝移植 1分035男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张

10、，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 （一）诊断 1.胃癌 4分 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分2.结膜苍白、剑突下深压痛 1分3.上消化道造影所见 1分4.便潜血2次（+） 1分1.胃溃疡 2分2.胃炎 2分1.胃镜检查，加活体组织病理 2分 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 1分 3. 胸片 1分1.开腹探查，胃癌根治术 2分2.辅助化疗 1分036女性，49岁，大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗

11、红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。大便潜血（+）, 血WBC4.6109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 （一）诊断 结肠癌 4分 1.排便习惯改变，便次增加 1分

12、2.暗红色血便，便潜血（+） 1分3.右下腹肿块 1分4.伴消瘦、乏力 1分1.炎症性肠病 2分2.回盲部结核 2分3. 阿米巴痢疾 1分1.钡剂灌肠造影 2分 2.结肠镜检 1分3.腹部B超 1分1.病理证实后行根治性手术 2分037男性，66岁，上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊，服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。既往有乙型肝炎史，经治而愈。T37.4,BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及22cm肿大淋巴结。上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy征（

13、-）,腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145/L，TBIL 288mol/L,DBIL 190mol/L，A/G 1.8, Hb88 g/L, WBC 12109/L, HbSAg（+）。B超:肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉处有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内未见肿瘤。（一） 诊断 1.梗阻性黄疸 2分2.胆道肿瘤（肝门胆管癌） 2分（二） 诊断依据 1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色 2分2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大 1分 3.B超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁增厚及可疑占位病变 1分

14、1.肝胆管结石 2分 2.肝癌、或肝门部转移癌 2分 3.胰头癌或壶腹周围癌 1分1. 胃十二指肠镜及造影（ERCP），观察十二指肠乳头及胆总管下段情况 2分2.PTC（经皮经肝胆道造影） 2分 1.PTCD（经皮经肝胆道引流），外引流 1分 2.开腹探查（切除或不切除）胆肠吻合，内引流 2分PTC示肝内胆管明显扩张，于肝门部左右肝管汇合部受阻，中断038男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无

15、黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC29.7109/L, PLT246109/L。 （一）诊断 1.胆总管结石 2分 2并发：化脓性胆管炎 1分 梗

16、阻性黄疸 1分 （二）诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2分2.DBIL（直胆）及WBC升高 1分 3.有胆囊结石二次手术史 1分 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分 2.胆道下端肿瘤 2分1.B超、CT 2分2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分 1.抗感染措施 1分 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2分肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm结石039男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓

17、延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常急查血WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。 （一）诊断 胃十二指肠

18、溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） 4分1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2分2.十二指肠溃疡病史 2分 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分 2.急性胰腺炎 1分 3.急性胃肠炎 1分4.急性阑尾炎 1分1.立位腹部平片 2分2.B 超检查 1分 3.重复血尿淀粉酶测定 1分 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 1分 2.开腹手术：穿孔修补术 2分 040男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。急性病容，神智清楚，血压100/60m

19、mHg，脉搏132次/分，体温37.5,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 （一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） 4分 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1分2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 1分3.有腹部手术史 1分4.腹透有多个液平面 1分1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2分2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等 1分 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分1.尿常规及沉渣

20、镜检 2分2.B 超 1分 3.血酸碱度及电解质 1分 1.禁食，胃肠减压，抗生素 1分 2.输液，纠正脱水及酸中毒 1分 3.手术治疗 1分041男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。体温38.9,BP110/80mmH

21、g，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（），肠鸣音弱。Hb96.1g/L, WBC18.9109/L, AST 211/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mol/L, DBIL 12mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊732cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰

22、管增粗。一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分 2. 胆囊炎、胆石症 1分1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分 3.WBC 升高，血钙下降 1分 4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分 1.消化道穿孔 2分 2.急性胆囊炎 2分 3.急性肠梗阻 1分1.血尿淀粉酶 2分2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分 3.腹部CT 1分 1.禁食，胃肠减压 1分 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240，

23、血淀粉酶2347/L，尿淀粉酶960/L042女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。T37.2,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。 （一）诊断 甲状