第三季度护理差错事故Word格式文档下载.docx

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1加强业务学习。

提高思想认识，树立高度责任心。

2夜班单独值班时，要认真巡视病房，认真落实各项护理措施。

有慎独精神。

护理不良事件2：

把未稀释的原装碳酸氢钠给患儿注射

急诊一小儿患者，7月28日护理人员在给小儿注射10ml的碳酸氢钠未经稀释直接给患儿注射，及时发现，未发生不良事件。

护理缺陷

扣唐静50元

向患儿家长致歉

原因分析

1配药时没有严格按照医嘱

2责任心不强

整改措施

1严格按照注射单配药

2要认真落实三查七对

护理不良事件3：

配药出现差错

心内科一患者，7月18日护理人员在执行医嘱带学生配药时，学生把丹参当成环磷腺苷勿加入液体瓶中。

游丹未检查核对。

液体在为病人输入时觉得颜色不对及时发现。

定性

护理大差错

科室处理

1取消带教学生资格。

2科室进行讨论吸取教训3向病人做好解释，取得病人体谅4给予扣将

原因分析

1护士缺乏责任心，未认真执行查对

2对学生带教不严，缺乏带教意识，未做到放手不放眼。

1督促护理人员加强责任心

2工作中严格执行三查七对制度

3加强对学生带教，本着对实习生负责的精神认真带教

护理不良事件4:

未做术前准备

五官科一做白内障手术的患者，8月22日护理人员未作术前准备，主管医生及时发现，

未影响患者手术。

一般差错

1在自科进行讨论，通报批评当事人，扣发当月效益将50元。

1专业护士责任心不强。

2主班人员未做到提醒的责任。

3各班工作人员在下班前对于自己所干的工作未进行检查。

1各班工作人员在下班前要查对自己的工作情况，如有医嘱及时补揽。

2主班应及时提醒各班分派的工作是否及时完成。

护理不良事件5：

未执行一天两次甘露醇的医嘱

儿科一小儿患者，9月8日护理人员未执行一天两次甘露醇的医嘱。

护理小差错

1扣发当月奖学金各20元，在会议上做自我批评

1护理人员未做到三查七对

2护理人员责任心不强

3护理人员的独慎精神不强

1严格执行查对制度。

2要求新病人小治疗晚班及花班再次核对。

护理不良事件件6：

侧脑室外引流术后第六天患者将脑室引流管拔出

神经外科一脑室引流术的患者，患者术后神志清楚于9月1日自行将脑室引流管拔出。

定性：

科室处理：

全科组织讨论学习，吸取经验教训，避免此类事件再次发生

1护理人员未做好健康宣教工作

2夜班值班人员没有按时巡视病房

整改措施：

1加强家属及患者对引流管护理的健康宣教，取得配合

2夜班人员要按时巡视病房，特别是有潜在风险的患者发现问题及时妥善处理

护理不良事件7：

未作皮试

五官科一入院的病人，9月25日护理人员未作皮试直接将配好的液体输入。

核对医嘱时及时发现，未造成严重的后果。

定性:

严重差错

科室处理“

1对当事人进行严肃批评

2扣发当月效益金40元

原因分析：

1年轻护理人员经验缺乏

2责任心部强

1对于需要做皮试的药物，必须在输液卡上注明皮试结果

2给病人输入需要做皮试的药物时必须有皮试阴性的结果

3主班、治疗班、专班对于须做皮试的药物用于患者身上时均应严格查对。

护理不良事件8;

看错医嘱

新生儿科一名护士在9月16日连班处理零时医嘱时误将10%的NACL看成KCL，于当日下午配药时发现。

然后经过查询和核对检验单未发现患儿有低钾症状，未给患儿注入造成严重后果。

定性:

批评教育

1病人数量多，护士人员不足，工作量太大

2没有做好三查七对的工作。

1扩充护理人员。

2医生的字迹清楚。

护理不良事件9：

尿管拔出

心内科一冠心病慢性全心衰功能3—4级并伴有前列腺增生症的患者。

于8月29日晚七点由于家属的疏忽将导尿管拔出。

护理缺陷

进行批评教育，全科讨论。

1患者的老伴意识不清晰。

2护士没有做到反复的交代注意事项。

整改措施

1加强科室的宣教工作避免此类事件再次发生。

2加强导尿的护理工作，防止严重感染。

护理不良事件10：

引流管拔出

泌尿外科一脑出血患者，于9月1日5点40分自行将脑室引流管拔出，及时通知医生缝合伤口未发生严重后果。

科室处理

进行教育，全科进行讨论。

原因分析;

1护理人员未做好宣教工作。

2护理人员责任心不强。

1及时的通知医生。

2向家属及病人做好宣教工作。

护理部综合分析意见：

一、本季度就发生差错均由于责任心不强、三查七对制度执行不严，巡视病房部及时引起。

二、有工例非计划性拔管患者。

三、一例严重差错：

为病人注射青霉素未做皮试。

经验教训：

本季度有一例严重差错发生，要引起全体护理人员高度重视，任何时候不能掉以轻心。

改进措施：

一、将有关做错事故通报全院，组织全院护士学习，做到引以未戒，警钟长鸣。

二、全体护理人员要以严谨的工作作风对待以后工作，认真执行各项规章制度。

三、严格执行各项护理技术操作常规和各项操作规程。

四、护士长加强对科室人员管理，尤其青年护士，不断强化教育。

护理不良事件17：

静滴药液外渗

2012年8月22日ICU，某患者右脚背有一留置针，夜间静滴药液在穿刺处渗漏，立即用药膏外涂，变换体位，半小时后再次翻身，发现右脚背皮肤变红，且有0.5cm*1cm的张力水泡。

护理小差错

分析原因：

1.此患者需长期静脉内高营养给药，宜中心静脉置管，但此病人经济条件不允许，

愈合值较低，暂时不考虑。

2.责任心欠佳，未能勤巡视观察病情。

批评、教育当事人。

1.对于长期静脉营养的患者，有计划的使用和保护血管。

2.特殊病人翻身时间尽量缩短。

3.加强责任心。

护理不良事件18：

患者摔伤

2012年9月7日上午，肿瘤科某床告病重患者上厕所，由家属陪同，不慎摔倒，导致左眼角摔伤，后立即请眼科医生会诊，给予缝合等处理，并对患者予以心理护理。

护理缺陷

组织全科室讨论学习

加强科室健康教育

护士对其有交代，但未对病人有适当的协助，家属看护不周。

对年老体弱患者护士要多巡视，多关心。

对病人及家属做有效的健康教育宣传。

护理不良事件19：

护士漏抄医嘱

2012年9月18日心内科，医生开单硝酸异山梨酯针泵人Qd,下午某护士转抄治疗牌后未两人核对，导致漏抄，第二天下午护士长查对医嘱时发现，及时给病人用药。

核心制度未落实

责任心欠佳

扣当事人奖金20元

全科讨论吸取教训。

对全科护理人员加强责任心教育，把护理安全放在首位。

督促护理人员落实核对制度、三查七对制度。

护理不良事件20：

护士未绘制三测单

2012年9月16日心内科，某护士未将生命体征绘制在三测单上，护士长查阅病历发现。

法律意识淡薄，未注意医疗安全。

1.扣当事人奖金20元。

2.在科室会议进行通报讨论，引起全科重视。

督促护理人员遵守护理操作规程，注重护理安全，加强法律意识。

护理部综合分析意见：

一、查对制度不严在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例，在临床上极易引起不良后果。

二、青年护士工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成信任危机，工作缺乏责任心和慎独精神。

表现在不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中等，而造成不良后果。

三、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。

四、护士长缺乏全面质量观管理，平始重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长监督、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。

1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项工作管理做到有的放矢。

2、对全体护理人员嘉庆职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。

3、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。

从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。

4、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。

强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。