第三季度护理差错事故Word格式文档下载.docx

1、 1加强业务学习。提高思想认识，树立高度责任心。 2夜班单独值班时，要认真巡视病房，认真落实各项护理措施。有慎独精神。 护理不良事件2：把未稀释的原装碳酸氢钠给患儿注射 急诊一小儿患者，7月28日护理人员在给小儿注射10ml的碳酸氢钠未经稀释直接给患儿注射，及时发现，未发生不良事件。 护理缺陷 扣唐静50元 向患儿家长致歉 原因分析 1配药时没有严格按照医嘱 2责任心不强 整改措施 1严格按照注射单配药 2要认真落实三查七对 护理不良事件3：配药出现差错 心内科一患者，7月18日护理人员在执行医嘱带学生配药时，学生把丹参当成环磷腺苷勿加入液体瓶中。游丹未检查核对。液体在为病人输入时觉得颜色不对

2、及时发现。 定性 护理大差错 科室处理 1取消带教学生资格。2科室进行讨论吸取教训3向病人做好解释，取得病人体谅4给予扣将 原因分析 1护士缺乏责任心，未认真执行查对 2对学生带教不严，缺乏带教意识，未做到放手不放眼。 1督促护理人员加强责任心 2工作中严格执行三查七对制度 3加强对学生带教，本着对实习生负责的精神认真带教 护理不良事件4:未做术前准备五官科一做白内障手术的患者，8月22日护理人员未作术前准备，主管医生及时发现 ， 未影响患者手术。 一般差错 1 在自科进行讨论，通报批评当事人，扣发当月效益将50元。 1专业护士责任心不强。 2主班人员未做到提醒的责任。 3各班工作人员在下班前

3、对于自己所干的工作未进行检查。 1各班工作人员在下班前要查对自己的工作情况，如有医嘱及时补揽。 2主班应及时提醒各班分派的工作是否及时完成。 护理不良事件5：未执行一天两次甘露醇的医嘱儿科一小儿患者，9月8日护理人员未执行一天两次甘露醇的医嘱。 护理小差错 1扣发当月奖学金各20元，在会议上做自我批评 1护理人员未做到三查七对 2护理人员责任心不强 3护理人员的独慎精神不强 1严格执行查对制度。 2要求新病人小治疗晚班及花班再次核对。 护理不良事件件6：侧脑室外引流术后第六天患者将脑室引流管拔出 神经外科一脑室引流术的患者，患者术后神志清楚于9月1日自行将脑室引流管拔出。定性：科室处理： 全科

4、组织讨论学习，吸取经验教训，避免此类事件再次发生 1护理人员未做好健康宣教工作 2夜班值班人员没有按时巡视病房整改措施： 1加强家属及患者对引流管护理的健康宣教，取得配合 2夜班人员要按时巡视病房，特别是有潜在风险的患者发现问题及时妥善处理 护理不良事件7：未作皮试 五官科一入院的病人，9月25 日护理人员未作皮试直接将配好的液体输入。核对医嘱时及时发现，未造成严重的后果。定性: 严重差错 科室处理“ 1对当事人进行严肃批评 2扣发当月效益金40元 原因分析： 1年轻护理人员经验缺乏 2责任心部强 1对于需要做皮试的药物，必须在输液卡上注明皮试结果 2给病人输入需要做皮试的药物时必须有皮试阴性

5、的结果 3主班、治疗班、专班对于须做皮试的药物用于患者身上时均应严格查对。 护理不良事件8;看错医嘱 新生儿科一名护士在9月16日连班处理零时医嘱时误将10%的NACL看成KCL，于当日下午配药时发现。然后经过查询和核对检验单未发现患儿有低钾症状，未给患儿注入造成严重后果。 定性: 批评教育 1病人数量多，护士人员不足，工作量太大 2没有做好三查七对的工作。 1扩充护理人员。 2医生的字迹清楚。 护理不良事件9：尿管拔出 心内科一冠心病慢性全心衰功能34级并伴有前列腺增生症的患者。于8月29日晚七点由于家属的疏忽将导尿管拔出。护理缺陷 进行批评教育，全科讨论。 1患者的老伴意识不清晰。 2护士

6、没有做到反复的交代注意事项。整改措施 1加强科室的宣教工作避免此类事件再次发生。 2加强导尿的护理工作，防止严重感染。 护理不良事件10：引流管拔出泌尿外科一脑出血患者，于9月1日5点40分自行将脑室引流管拔出，及时通知医生缝合伤口未发生严重后果。科室处理 进行教育，全科进行讨论。 原因分析; 1护理人员未做好宣教工作。 2护理人员责任心不强。 1及时的通知医生。 2向家属及病人做好宣教工作。 护理部综合分析意见：一、 本季度就发生差错均由于责任心不强、三查七对制度执行不严，巡视病房部及时引起。二、 有工例非计划性拔管患者。三、 一例严重差错：为病人注射青霉素未做皮试。经验教训：本季度有一例严

7、重差错发生，要引起全体护理人员高度重视，任何时候不能掉以轻心。改进措施：一、 将有关做错事故通报全院，组织全院护士学习，做到引以未戒，警钟长鸣。二、 全体护理人员要以严谨的工作作风对待以后工作，认真执行各项规章制度。三、 严格执行各项护理技术操作常规和各项操作规程。四、 护士长加强对科室人员管理，尤其青年护士，不断强化教育。护理不良事件17：静滴药液外渗2012年8月22日ICU，某患者右脚背有一留置针，夜间静滴药液在穿刺处渗漏，立即用药膏外涂，变换体位，半小时后再次翻身，发现右脚背皮肤变红，且有0.5cm*1cm的张力水泡。护理小差错分析原因：1.此患者需长期静脉内高营养给药，宜中心静脉置管

8、，但此病人经济条件不允许，愈合值较低，暂时不考虑。2. 责任心欠佳，未能勤巡视观察病情。批评、教育当事人。1.对于长期静脉营养的患者，有计划的使用和保护血管。 2.特殊病人翻身时间尽量缩短。 3.加强责任心。护理不良事件18：患者摔伤2012年9月7日上午，肿瘤科某床告病重患者上厕所，由家属陪同，不慎摔倒，导致左眼角摔伤，后立即请眼科医生会诊，给予缝合等处理，并对患者予以心理护理。护理缺陷组织全科室讨论学习 加强科室健康教育护士对其有交代，但未对病人有适当的协助，家属看护不周。对年老体弱患者护士要多巡视，多关心。 对病人及家属做有效的健康教育宣传。护理不良事件19：护士漏抄医嘱2012年9月1

9、8日心内科，医生开单硝酸异山梨酯针泵人Qd,下午某护士转抄治疗牌后未两人核对，导致漏抄，第二天下午护士长查对医嘱时发现，及时给病人用药。核心制度未落实责任心欠佳扣当事人奖金20元 全科讨论吸取教训。对全科护理人员加强责任心教育，把护理安全放在首位。 督促护理人员落实核对制度、三查七对制度。护理不良事件20：护士未绘制三测单2012年9月16日心内科，某护士未将生命体征绘制在三测单上，护士长查阅病历发现。法律意识淡薄，未注意医疗安全。1.扣当事人奖金20元。 2.在科室会议进行通报讨论，引起全科重视。督促护理人员遵守护理操作规程，注重护理安全，加强法律意识。护理部综合分析意见：一、查对制度不严在

10、实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例，在临床上极易引起不良后果。二、青年护士工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成信任危机，工作缺乏责任心和慎独精神。表现在不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中等，而造成不良后果。三、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。四、护士长缺乏全面质量观管理，平始重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长监督、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工

11、作的随意性，检查督促的盲目性，各项工作管理做到有的放矢。2、对全体护理人员嘉庆职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。3、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。4、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。