20XX河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表Word文档格式.docx
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层数
地下层数基坑深度
建筑高度
造价
中标通知书及施工合同编号
计划施工工期
自至
位建设单
（章）
月日年
资质等级
联系电话
法人代表
资质证书编号
职务
姓名
性别
年龄
学历专业
项目负责人
项目安全负责人
施工单位（章）日年月
安全生产许可证编号
法人代表
项目经理
姓名
注册建造师执业证号
企业技术负责人
联系电话
名务职姓
别性
龄年
职称
专业
安全生产考核合格证书编号
项目经理
技术负责人
专职安全员
位单监理
（章）年月日
资质等级
系人联
联系电话
务职
别姓名性
年龄
历学
资格证书号
项目总监
监理工程师
分包单位法人代表（章）资质证书号日月年
资质等级
职务
名性别姓
称职
业专
技术负责人
专职安全员
勘察单位
（章）日年月
法人代表
联系电话
设计单位
（章）日年月
。
效真实有料督程报及送的工安全监备案资容中诺位我单承表内
建设单位（公章）
日年月
危险性较大分部分项工程清单
工程名称
结构类型∕层数∕建筑高度
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
建设单位
项目负责人
分部分项工程
内容
预计实施起止时间
一、基坑支护、降水工程
（槽支护、降水工程）3m□开挖深度超过3m（含）的基坑）
（槽□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑支护、降水工程
二、土方开挖工程
）的基坑（槽）的土方3m（含3m□土方开挖深度超过开挖工程
三、模板工程及支撑体系
各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等□
工程；
搭设跨度及以上□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m㎡及以上；
集中线荷载10KN/10m及以上；
施工总载荷高度大于支撑水平投影宽度且相对独立15KN/m及以上；
无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系□
四、起重吊装安装拆卸工程
10KN□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸□
五、脚手架工程
及以上的落地式钢管脚手架工程搭设高度在24m□附着整体和分片提升脚手架工程□□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程□
采用爆破拆除工程□
他七、其
建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□□地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术□
标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
：
项目经理（签字）施工单位（盖章）日月年
总监理工程师（签字）监理单位（盖章）年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）日月年
填写说明
应在以上栏目所列的相应分部分项工程本项目所含的危险性较大的分部分项工程，，没有的应在“□”内打“×
”“□”内打上“√”前的
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
结构类型∕层数∕建筑高度
项目经理
监理单位
总监理工程师
建设单位
分部分项工程
内容
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管的槽）线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（土方开挖、支护、降水工程
模板工程及二、支撑体系
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程□；
搭设跨度混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上□
㎡及以上，集中线载荷15KN/18m及以上，施工总载荷20KN/m及以上承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受□以上单点集中荷载700kg
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程及以上的起重设备安装工程、安装高度300KN□起重量及以上内爬起重设备的拆除工程200m
四、脚手架工程
及以上的落地式钢管脚手架工程搭设高度□50m及以上附着式整体和分片提升脚手架工150m□提升高度程20m及以上悬挑脚手架工程架体高度□
五、拆除、爆破工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒□有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、□
构筑物安全的拆除工程优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围文物保护建筑、□的拆除工程
六、其他
及以上的建筑幕墙安装工程施工高度□50m60m及以上的钢结构安装工程；
跨度大于跨度大于36m□及以上的网架和索模结构安装工程的人工挖孔桩工程□开挖深度超过16m地下暗挖、顶管及水下作业工程□
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术□
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）月日年
：
项目负责人（签字）建设单位（盖章）日月年
本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×
”前的
施工现场周边环境及地下设施情况表
建设单位负责人
施工单位技术负责人
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
集贸市场和学校等人流密集区行人、施工现场对周边交通、域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）日月年
监理方负责人签字：
监理单位（章）年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）日月年
注：
本页由建设单位负责填写，可另附页
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