高血压病防治Word文档格式.docx
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柯氏音不消失音，以柯氏音第三时相（变音）的读数定为舒张压。
读数时眼睛应保持在血压计玻璃刻度中断水平，读取水银柱凸面所对应的刻度。
△重复测量应相隔2分钟，记录两次读数的平均值。
如果两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg。
则相隔2分钟后再次测量，然后取三次读数的平均值。
高血压患者的临床表现评估
一旦确诊为高血压患者，必须首先进行临床评估，因为并不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险相同，按照危险分层决定治疗方案的思想是高血压治疗的最新观点和核心思想之一。
继发性高血压必须针对原发疾病开展有效治疗，才能收到满意的降压效果。
此外，不同的抗高血压药物有不同的禁忌症。
高血压的临床评估就是要为确定高血压的原因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料并做出决定。
第一步：
临床评估资料收集
尽可能详细、全面的收集病史、体格检查和实验室检查等方面的资料。
采集内容：
一般情况：
年龄、性别、发现高血压的时间和既往血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效、既往抗高血压治疗的副作用。
家族史：
高血压、早发冠心病和脑卒中、糖尿病。
个人史：
有无冠心病、脑卒中、有无糖尿病、血脂异常、肾脏疾病、心力衰竭、一过性脑缺血、外周血管病、有无痛风、哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能异常等。
生活方式：
嗜盐、饮酒、吸烟情况、豆制品摄入情况、工作类型、体力活动及体重增加情况、奶类、鱼类、新鲜蔬菜水果摄入情况。
用药史：
有无应用可能使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物。
社会心理因素：
如有无压抑、心理抑郁等表现。
体格检查：
血压：
上臂血压、双臂血压。
肥胖：
目测法、体重指数[BMI=体重（kg）/身高（m）2]、腰围。
身高－105／102=正常体重。
心脏：
心率、心律、心音、杂音、附加音、心脏大小。
眼底：
有无高血压视网膜病变。
外周血管：
颈部、腹部血管杂音以及外周动脉（如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况。
肺脏：
有无干、湿罗音。
腹部：
有无腹主动脉搏动减弱和肿块。
神经系统：
有无神经系统损害。
实验室检查：
常规：
血常规、尿常规。
生化检查：
血清总胆固醇、血糖、尿素氮、血钾、血钠、肌酐、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等。
辅助检查：
心电图、超声心动图。
第二步：
排除继发性高血压
以下几种患者应警惕继发性高血压的可能：
1、发病年龄小于30岁；
2、高血压程度严重（如高血压3级及以上）；
3、血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；
4、夜尿增多、尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；
5、阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；
6、下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及；
7、降压效果差，血压不易控制。
当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。
第三步：
明确患者血压水平分级
类别收缩压舒张压
理想血压<
120和<
80
正常血压<
130和<
85
正常高值130-139或85-89
高血压
1级高血压140-159或90-99
2级高血压160-179或100-109
3级高血压≥180或≥110
单纯收缩期高血压≥140或<
90
第四步：
明确有无其他心血管疾病危险因素
1、总胆固醇≥5.72mmol/L（220mg/Dl）；
2、超重（BMI≥24Kg/㎡）或肥胖（BMI≥28Kg/㎡）；
3、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：
男性小于55岁，女性小于65岁）。
注：
须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同。
第五步：
明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病
（一）靶器官损害包括：
1、左心室肥厚；
2、蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高[106-177µ
mol/L（1.2-2.0mg/dL）]；
3、视网膜动脉普遍和灶性狭窄。
（二）并存的相关疾病包括：
1、脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；
2、心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）；
3、糖尿病；
4、肾脏疾病[糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度大于177µ
mol/L或2.0mg/dL）]；
5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。
高血压患者的治疗
高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗
一、高血压治疗的总体原则
△无论低危、中危还是高危患者，都应立即采取非药物治疗措施。
△根据危险程度决定治疗措施。
△定期随访：
要求患者定期复诊，对其行为的变化进行监测和督促。
△终身治疗。
二、高血压治疗的总体目标
△无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降至140/90mmHg以下。
△减少靶器官损害，提高生活质量。
△预防心血管事件的发生。
三、高血压的非药物治疗
非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式降低危险因素水平，进而使血压水平下降。
对于1级高血压患者，仅通过非药物治疗就可能使血压降至正常水平；
对于必须接受药物治疗的2、3级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。
1非药物治疗的原则
△非药物治疗是高血压的基础治疗，应终身进行。
除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。
△要与患者的日常工作和生活相结合，要具体化、个体化。
△全面干预，逐步落实。
针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预。
△持之以恒，习惯呈自然。
2具体内容非药物治疗简表
合理膳食
限盐、限酒
多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品
多吃水果、每天250毫升牛奶、1-2两瘦肉、每周吃鱼1-2次、少吃动物内脏、主食多样不过量
控制体重
监测体重变化
减少食量（总热量），少吃肥肉，含油脂高的食品和零食
规律运动
制动个体化饮食和运动方案
体育锻炼
增加日常活动量（多步行、爬楼梯、骑车）
避免久坐（如看电视）
指导患者规律运动（每周3-5天，每天不少于30分钟）
帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度（监测心率）
戒烟
劝说患者，使之产生戒烟愿望
帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持
提供心理支持，创造戒烟环境，防治复吸
平衡心理
提醒患者少生气，多交流，保持心态平和
根据患者性格特征，提出恰当的建议和措施
运用压力管理技能，了解造成心理压力的原因，有针对性地进行心理调适
（1）合理膳食
①限盐：
食盐摄入应逐步减至每日6克以下（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖食盐约为6克）。
这里所指的食盐量包括烹饪及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。
②限制饮酒：
最好不饮酒。
如饮，每日饮用量折合白酒小于1两。
③多吃新鲜蔬菜、水果：
每日食新鲜蔬菜不少于8两，水果2-4两。
④增加膳食钙摄入：
常见的高钙食物有鲜奶、豆类及其豆制品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜、海带、木耳等。
⑤减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质：
选择鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品，多吃豆类及其豆制品。
（2）注意事项
△应结合患者膳食习惯中存在的问题有针对性地进行膳食指导，不能千篇一律。
△改变膳食习惯不是一朝一夕之功，应鼓励患者逐步改善，不可急于求成，应以患者能够适应为度。
（3）控制体重
肥胖程度可用肥胖指数（BMI）衡量，BMI=体重（kg）/身高（m）2。
BMI在18.5-23.9kg/m2为正常体重，24-27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。
超重或肥胖的高血压患者应积极减重。
减重目标：
BMI<
24kg/m2；
腰围：
男性<
85cm,女性<
80cm。
①措施
△控制和减少膳食脂肪和总热量的摄入。
△增加体力活动量，增加热量的消耗。
△必要时采取药物治疗。
②注意事项
△BMI介于24-27.9kg/m2者以控制饮食和增加体力活动等非药物治疗措施为主；
BMI≥28kg/m2者若非药物治疗措施效果不理想，可考虑在医生指导下加用减肥药物（不是保健品）辅助治疗。
△减重速度因人而异，以每周0.5-1kg为宜，初步减重不要超过原体重的15%。
△不要采用通过极度饥饿达到迅速减重的方法。
（4）进行有规律的体育锻炼
△根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，选择合适的运动项目，如散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳、健身操、跳舞等，不宜选择剧烈的运动项目。
△每周至少锻炼3-5次，每次30分钟左右。
如持续运动30分钟有困难，可分多次进行，每次运动10-15分钟，1日内累计达到30分钟亦可。
锻炼强度因人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。
健康人运动时的适宜心率可参考下面公式：
运动时的适宜心率=170-年龄。
△对于年龄较大者，血压较高或有其他合并症者，应根据具体情况适当减少运动强度，避免运动中发生意外。
△急性期或严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。
△应鼓励患者循序渐进，持之以恒。
（5）戒烟
△吸烟是很顽固的不良习惯，不易戒断，且戒断后易复吸，因此应不断地对患者的戒烟效果进行巩固和强化。
△药物治疗包括尼古丁替代疗法，盐酸安非他酮（Bupropion）等。
（6）减轻精神压力，保持心理平衡
△建议患者注意劳逸结合，鼓励其参加社交活动，或从事一些意义的活动。
△对于精神压力大、心情抑郁的患者应尽量了解导致心理紧张的原因，然后有针对性地对其进行心理调节，使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。
四、高血压的药物治疗
1、药物治疗原则
△小剂量开始：
任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药的剂量或联合用药。
△合理联合：
合理的联合用药可以最大程度的降低血压，同时使不良反应减至最低限度。
通常宜加用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物。
目的是使几种药物都是用小剂量，而尽可能减少不良反应。
△避免频繁换药：
在治疗过程中不要频繁换药物。
但如果患者耐受性差，或用药4-6周后疗效反应很差，可换用另一种药物。
△24小时平稳降压：
尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。
△个体化治疗：
兼顾并存的相关疾病及其它危险因素。
2、降压药物的种类
主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）及α受体阻滞剂。
每一类药物有各自的作用特点。
3、降压药物的选择
由于高血压需要长期甚至终身治疗，而且任何药物非特效，选择哪种药物治疗药注意个体化，应综合考虑下列因素：
患者存在的其他心血管病危险因素；
有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；
有无影响降压药物使用的其它伴随疾病；
与现有的其它药物有无相互作用；
所选药物的疗效如何；
患者长期治疗的经济承受能力。
4、高血压药物治疗步骤
（1）非复方制剂
单药应用
根据病情，选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。
一线药物种类包括：
利尿剂（吲哒帕胺）、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB、α受体阻滞剂。
二联用药
根据病情，选择两种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步到有效剂量。
多联用药
根据病情,选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。
（2）复方制剂
初始剂量应用（单药应用）
加倍剂量应用（单药应用）
5、特殊人群的高血压治疗方案
（1）老年高血压
老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予强效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不能低于60mmHg.
（2）糖尿病
糖尿病患者常合并血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病、选择降压药时应兼顾或至少不加重这些异常。
血压水平应控制在130/80mmHg以下。
如伴糖尿病肾病血压水平应控制在125/75mmHg以下。
（3）冠心病
高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者，他们均与高血压有直接关系。
因此合并冠心病的高血压患者应更积极进行降压治疗。
（4）脑血管病
对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，降压治疗有长期益处。
血压水平应控制在140/90mmHg以下，急性期脑血管病患者另作别论。
（5）肾脏损害
无论何种原因所致的肾脏损害，控制高血压对于防治肾脏病变的持续进展起到十分关键的作用。
△血肌酐<
2.5mg/dL，首选ACEI，因其对减少蛋白尿及延缓肾脏病变的进展有利，同时应密切监测肾功能；
血肌酐>
3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。
△伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24小时尿蛋白大于1g）控制血压宜更严格。
建议血压应控制到125/75mmHg，但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降的肾功能的变化。
（6）妊娠高血压
妊娠高血压指妊娠20周后的孕妇发生高血压，血压≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。
至少测量两次血压，应间隔6小时。
若高血压同时伴蛋白尿和/或水肿则称为妊娠高血压综合症，重者可发生抽搐甚至死亡。
妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。
因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。
从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：
甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。
使用以下药物时需谨慎：
噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊、可以用于妊娠后期）。
禁忌药物包括：
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、硝普钠、利血平、呋塞米、硫氮卓酮、维拉帕米。
子痫处理的原则：
控制抽搐，及早发现，预防和处理并发症。
解痉可用硫酸镁。
常用方案：
硫酸镁5g，融入10%葡萄糖20ml，静脉缓推5分钟，再以硫酸镁15g加入5%葡萄糖1000ml，以1-2g的速度缓慢滴入，总量25-30g/d。
发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的前提下及时转诊。
6、高血压危象的识别及处理
高血压危象指原发性和继发性在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，以及由于高血压引起的心、脑、肾等主要靶器官的严重并发症。
此外，若舒张压>
130mmHg和（或）收缩压>
220mmHg，无论有无症状都应视为高血压危象，均应立即给予降压治疗，根据情况采用静脉或口服给药。
（1）对于高血压合并急性左心衰竭、主动脉夹层、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者，血压可降至接近正常水平。
（2）高血压脑病，高血压出现脑血管病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中和TIA）、肾功能不全或肾功能衰竭、老年人和高血压病程较长者，最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%-25%或降至160/100mmHg。
（3）嗜铬细胞瘤所致高血压危象，应快速将血压降至180/110mmHg以下。
（4）子痫用药见特殊人群高血压妊娠章节。
（5）根据患者的年龄及靶器官损害的具体情况决定治疗方案。
注意降压的速度和程度，不必达到完全正常。
（6）待病情稳定后尽快转诊。
高血压患者的随访与管理
1、目的及意义
△监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。
△评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。
临床称达标。
△促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。
2、随访步骤和内容
对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。
在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。
落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。
要求病人做好每年体检一次。
随访内容
（1）
项目
血压水平为1级且无其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
血压水平为1级，合并1-2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
检测血压
每3个月至少一次
非药物治疗和健康教育
落实干预措施
药物治疗
6-12个月后血压≥150/95mmHg时开始使用
3-6月后血压≥150/95mmHg时开始使用
了解患者自觉症状
测量BMI
每6个月一次
每3个月一次
检测血脂
每年一次
检测空腹血糖
检测血尿常规
心电图检查
检测肾功能
眼底检查
超声心动图检查
建立健康档案
录入随访内容
随访内容
（2）
血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容
由上级医院转入患者的随访内容
每一个月至少一次
立即开始，作为主要手段，根据情况调整强度与力度
执行上级医院的治疗方案
录入治疗内容
危险因素监测
每年一次*
每年一次⊕
发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊
对照病历
对照随访记录
*检测血脂：
存在血脂异常者参照《血脂异常防治建议》处理。
⊕检测空腹血糖：
存在血糖异常者参照《糖尿病防治建议》处理。
3、分析疗效不佳的原因：
（1）与药物有关的原因：
剂量大小；
合并用药合理性；
使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；
利尿剂引起低钾血症；
停用可乐定引起血压反跳。
（2）未坚持治疗：
发生副作用；
药价高；
用药方案不方便或不规律；
对患者教育不够。
（3）其他伴随情况：
吸烟；
肥胖加重；
高盐摄入；
睡眠呼吸暂停综合症；
饮酒过量。
4、继发性高血压
（1）、治疗方案中未包括利尿剂
（2）、假性顽固性高血压；
老年假性高血压。
（3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施：
△尽量减少患者药费，简化就医内容。
△大力提倡推广非药物治疗。
△如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。
△应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。
△及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。
△教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。
△指导患者进行家庭血压监测。
高血压患者的双向转诊
基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通，互利的双向转诊渠道和机制，以使有转诊需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；
同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利回基层医院，从而减轻患者的就医负担。
1、转诊原则
△确保患者的安全和有效治疗。
△尽量减轻患者的经济负担。
△最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。
2、转出（由基层医院向上级医院转诊）
（1）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊
△合并严重的临床情况或靶器官的损害。
△患者年轻且血压水平在3级以上。
△妊娠和哺乳期妇女。
△发作性血压升高伴有心率快、多汗、怕热等情况。
△双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者。
△血钾偏低，补钾后效果不明显者。
△超声或CT检查发现肾或肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。
△其它难以处理的情况。
（2）对于随访患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊
△规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。
△血压达标患者，再度出现血压升高并难以控制。
△血压波动很大，临床处理困难者。
△在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。
△患者服降压药后出现不能缓解或处理的不良反应。
（3）高血压危象
此类患者须就近做紧急处理，将血压降至≦160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊。
3、转入（由上级医院向基层医院转诊）
上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，有基层医院对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。
△诊断明确。
△治疗方案确定。
△血压及伴随临床情况已控制稳定。
高血压的一级预防
一级预防的根本目的是避免或推迟高血压发生。
对象是一般人群和高血压高危个体。
一、方法
1、一般人群预防
动员全社会力量，通过各种方式对广大人群进行健康教育和健康促进。
2、高危人群预防
（1）检出高危对象
血压在正常高限和（或）具有一项或多项危险因素的
升级会员 