北京市医疗机构药品集中采购Word格式.docx

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2、药品经营企业承诺函

3、药品经营企业营业执照副本复印件

4、药品经营企业药品经营许可证副本复印件

5、药品经营企业2004年全年增值税纳税申报表复印件

6、药品经营企业GSP证书复印件

第二册药品生产企业主体及产品册

第一部分药品生产企业主体部分

1、药品生产企业委托授权书

2、药品生产企业营业执照副本复印件

3、药品生产企业药品生产许可证副本复印件

4、药品生产企业2004年全年增值税纳税申报表复印件

第二部分产品部分

1、产品GMP证书复印件

2、产品说明书原件

3、产品的生产批件及进口注册证复印件

4、注射剂产品成品药检报告书复印件

5、药品委托加工批准文件复印件

6、备用粘贴处

第三册专利文件册

1、专利证明文件

2、备用粘贴处

第四册物价文件册

1、产品目录

2、产品物价文件

3、备用粘贴处

文件编号：

第册共册

2006年北京市医疗机构

药品集中采购

经营企业资格证明文件粘贴册

药品经营企业主体册

药品经营企业名称：

递交品种数：

（加盖药品经营企业公章）

要求：

（1）根据产品类别填写，并打印成A3纸规格

（2）递交资质文件时，需同时递交产品汇总表的纸质和电子版文件

（3）自本次药品集中采购公告发布之日起，已在国家食品药品监督管理局网站公布且在有效期内的企业GSP证书、GMP证书、药品生产批件，不需提交纸质证明文件，可直接将证书号或批准文号填入《申请资格审核产品基本情况汇总表》的相关栏内

（4）2004年第二次和2005年药品集中采购中，企业已递交的产品资格证明文件，经有关药品集中采购代理机构审核合格的品种（见附表1和附表2），产品通用名、商品名、剂型、规格及生产企业名称与附表中完全一致的，不需提交产品的相关文件。

企业需将附表中通过审核产品序号、相应产品信息及物价依据文件号填入《申请资格审核产品基本情况汇总表》即可。

附表1和附表2中未列入的产品，或产品信息与附表不一致的，需按照粘贴册的要求提交产品资格证明文件。

（5）每页加盖药品经营企业公章

北京市医疗机构药品集中招标采购中心：

鉴于本公司经营的

（药品通用名、剂型、规格、包装）拟参加2006年北京市医疗机构药品集中采购，现由本公司直接向贵中心递交上述产品的相关资格证明文件，供本次集中采购使用。

本公司在此承诺，保证上述资格证明文件的真实性、合法性。

若上述文件出现虚假、伪造等违反规定的情况，则我公司愿意承担被取消参加本次集中采购资格的责任。

并在此承诺：

保证在2006年北京市医疗机构药品集中采购周期内，按照合同按时、按质、按量向医疗机构提供中标（成交）产品。

若在采购周期内出现违法、违规、违约情况，则我公司愿意承担被取消本次集中采购中标（成交）候选资格及被公示的责任。

承诺人（经营企业）盖章：

法定代表人签字：

法定代表人电话：

传真：

集中采购负责人姓名：

传真：

日期：

年月日

文件编号：

药品生产企业主体及产品册

（药品生产企业主体部分）

药品生产企业名称：

产品（名称、剂型、规格）：

1、

2、

3、

……

1、药品生产企业委托授权书

鉴于本公司生产的

（药品通用名、剂型、规格、包装）拟参加2006年北京市医疗机构药品集中采购，现委托（药品经营企业名称）作为唯一的代理人代我公司递交上述产品的相关资格证明文件，该证明文件在本次集中采购中各组统一使用。

本公司与该经营企业对上述药品相关资格证明文件的真实性、合法性共同承担连带保证责任，若上述材料出现虚假、伪造等违反规定的情况，则我方愿意承担被取消参加本次集中招标和网上竞价采购资格的责任。

保证在2006年北京市医疗机构药品集中采购周期内按照合同按时、按质、按量向医疗机构提供中标或成交产品，若在采购周期内出现违法、违规、违约情况，则我公司愿意承担被取消本次集中采购资格及被公示的责任。

授权人（生产企业）盖章：

被授权人（经营企业）盖章：

（产品部分）

产品（名称、剂型、规格、包装）：

1、产品GMP证书复印件

（1）证书上的地址应与药品实际生产厂或车间的地址一致

（2）产品剂型与GMP证书认证剂型一致

（3）青霉素类、头孢菌素类、激素类（下丘脑垂体激素及其类似物、肾上腺皮质激素、雄激素及同化激素、雌激素及孕激素）、抗肿瘤药、避孕药、生物制品的产品，其GMP证书认证范围中应有专门注明

（4）GMP证书应在有效期内，有效期在2006年1月6日前，需于2006年1月6日前提交新的GMP证书。

（5）自本次药品集中采购公告发布之日起，已在国家食品药品监督管理局网站公布且在有效期内的企业GMP证书，不需提交纸质证明文件，可直接将证书号填写入《申请资格审核产品基本情况汇总表》的相关栏内。

如企业纸质文件的内容与网站信息不符，企业需提供纸质证明文件，必要时需提供原件

（6）加盖药品经营企业公章

（1）非委托加工药品不需递交

（2）应为国家食品药品监督管理局颁发的药品委托加工批件

（3）加盖药品经营企业公章

专利文件册

物价文件册

经营企业资格证明文件粘贴册物价文件册说明

一、本册应包括递交人递交的所有药品的物价文件；

二、物价文件应按照《申请资格审核产品基本情况汇总表》中产品册顺序粘贴或装订；

三、合格有效物价文件具体标准：

凡是通用名在《国家计划发展和改革委员会定价药品目录》和《北京市政府定价药品目录（暂行）》（京发改〔2004〕1224号）内（包括《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》）的药品为政府定价品种；

但医保药品目录未列剂型的非处方药（OTC），实行市场调节价；

凡是通用名未在上述目录内的药品为市场调节价品种，即企业自主定价品种。

（一）、政府定价品种：

1、政府定价目录中，已按通用名公布最高零售价的药品，以国家发展和改革委员会（原国家计委，以下简称国家发改委）和北京市发展和改革委员会（原北京市物价局，以下简称北京市发改委）的物价文件为依据；

与已公布最高零售价药品通用名相同，但未列的其他剂型规格不在公布文件范围内，须到北京市发改委申报药品零售价，原北京市物价局备案价格一律无效。

2、物价依据文件为北京市发展和改革委员会发布文件的产品（通用名、剂型、规格与文件一致），不需提供文件，可将发改委文件号直接填写入《申请资格审核产品基本情况汇总表》的相关栏内。

（二）、企业自主定价品种：

　　递交产地省级物价局批件、备案或企业自主定价文件均可。