精品母婴保健技术服务执业许可批准书Word格式.docx

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本批准书有效期自年月日起，

至年月日止。

批准机关：

（章）

年月日

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：

申请单位：

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶书关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名。

7、表2在科室设置情况表的内用划“√”方式填报。

8、表2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；

未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；

未开展的服务科目不必填报。

9、表3在每项空格中填写项目的人数。

10、表3人员情况、除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、表4设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表1医疗保健机构简况

机构名称机构评审批准等级：

级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地

关系区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事

处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

机构地址

电话传真邮政编码□□□□□□

法姓名性别男女主姓名性别男女

定出生年月专业要出生年月专业

代职务职称负职务职称

表最高学历责最高学历

人人

服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡逻其他

床位数

备注

表2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

01妇女保健科06内科

01.01青春期保健

01.02围产期保健07外科

01.03更年期保健

01.04妇女心理行为08眼科

01.05妇女营养

01.06女职工职业保健09耳鼻咽喉科

01.07其他10口腔科

02.儿童保健科11.皮肤科

02.01集体儿童保健12.精神科

02.02儿童生长发育

02.03儿童营养

02.04儿童心理行为13.传染科

02.05儿童五官保健

02.06儿童康复14.麻醉科（手术室）

03.婚检专科15.医学检验科

03.01男性婚检15.01常规检验

03.02女性婚检15.02生化检验

15.03内分泌检验

15.04临床免疫

15.05遗传检验：

细胞检验

分子检验04.妇产科

04.01妇科

04.02产科15.06其他

04.03计划生育

04.04内分泌16.病理科

04.05生殖健康

0406其他17.医学影象科

05儿科17.01X线诊断专业

05.01新生儿急救17.02超声诊断专业

05.02小儿传染病17.03心电诊断专业

05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业

05.04小儿呼吸17.05神经肌肉电图专业

05.05小儿心脏病17.06其他

05.06小儿肾病18.中医科

05.07小儿血液病19.其他

05.08小儿神经病学

05.09小儿内分泌

05.10小儿遗传病

05.11小儿免疫

05.12小儿营养不良性疾病防治

05.13其他

表3人员情况

表4母婴保健技术服务仪器设备情况

注：

栏目不够请另附页

表5提交文件、证件和上级主管部门意见

表6审查、主管领导意见、局长核批

表7核准登记事项

登记号（医疗机构）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编□□□□□□

法定代表人：

（主要负责人）：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

表8核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录

记录人签字：