天津市建筑施工安全生产标准化考评表Word格式.docx

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天津市城乡建设委员会

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表:

（签名）（企业公章〉

一、企业基本情况

企业名称

注册地址（邮编）

营业执照注册号

联系电话

传真电话

电子邮箱

联系人

企业资质

证书编号

安全生产许可证编号

有效期

近三年内承建项目数量

项目考评合格率

%

优良率

近三年企业自评结果

年

近三年生产安全事故

起

二、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

职称

专业

固定电话

移动电话

经理

分管安全生产副经理

三、企业安全生产标准化自评人员简况

自评机构负责人

性别

最高学历

职务

专业

从事安全管理年限

自评机构成员

序号

从事安全管理年限

四、企业安全生产标准化考评情况

考评意见

承办人签字:

年月日

部门负责人意见

部门负责人签字:

年月日

考评机关意见

负责人签字:

年月日

天津市建筑施工项目安全生产标准化考评

企业法定代表人声明

一、工程基本情况

工程名称

结构类型

建筑面积

开工时间

竣工时间

建设单位名称

项目负责人

勘察单位名称

负责人

设计单位名称

施工单位名称

项目经理

监理单位名称

项目总监

安全备案通

知书编号

安施工措

施备案时间

二、项目安全生产标准化自评人员简况

项目自评组负责人

项目自评组成员

三、建筑项目安全生产标准化自评汇总表〈可另附页〉

自评时间

（年月）

月自评得分

项目名称及分值

安全管理

文明施工

脚手架

基坑工程

模板支架

高处作业

施工用电

物料提升机与施工升降机

塔式起重机与起重吊装

施工机具

满分100分

满分10分

满分15分

满分5分

合计

项目安全生产标准化自评得分

（合计/自评次数〉

四、项目安全生产标准化自评结果

自评分值:

项目自评组负责人（签字）:

项目自评组成员（签字）:

五、建设单位、工程监理单位意见

建设单位

意见

建设单位项目负责人签字:

年月日

工程监理

单位意见

项目总监签字:

年月日

六、项目安全生产标准化考评情况

部门负责

人意见

考评机关

负责人人签字: