电力建设工程 监理基本表式DL5424Word格式文档下载.docx
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营业执照、税务登记证、组织机构代码，其他可在括号中注明。
七、所需涂黑方框，可在插入菜单中选“符号→几何图形图”中点选黑方框。
电力建设工程监理基本表式目录
DL/T5424-2009
A表类（承包单位用表）
表A.1工程开工报审表
表A.2工程复工申请表
表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）
表A.4方案报审表
表A.5分包单位资格报审表
表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）
表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
表A.8工程控制网测量/线路复测报审表
表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表
表A.10主要测量计量器具/试验设备检测报审表
表A.11质量验收及评定项目划分报审表
表A.12工程材料/构配件/设备报审表
表A.13主要设备开箱申请表
表A.14验收申请表
表A.15中间交付验收交接表
表A.16计划/调整计划报审表
表A.17费用索赔申请表
表A.18监理工程师通知回复单
表A.19工程进度款报表
表A.20工期变更报审表
表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单
表A.22设备/材料缺陷处理报验表
表A.23工程竣工报验单
表A.24施工图会检记录
表A.25隐蔽工程验收申请表
表A.26承包单位资质报审表
表A.27工程量签证单
B表类（监理单位用表）
表B.1监理工作联系单
表B.2监理工程师通知单
表B.3工程暂停令
表B.4设计文件图纸评审意见及回复单
表B.5旁站监理记录表
C表类（设计单位用表）
表C.1图纸交付计划报审表
表C.2设计文件报检表
表C.3设计变更通知单报检表
D表类（通用表）
表D.1工程联系单
表D.2工程变更申请单
表A.1工程开工报审表
工程名称：
编号：
致：
项目监理机构
我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。
□施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
□施工图已会检；
□技术交底已进行；
□质量验收及评定项目划分表已报审；
□工程控制网测量/线路复测资料已审核；
□质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
□特殊工种/特种作业人员满足工程需要；
□本工程的施工人力和机械已进场；
□物资、材料准备能满足连续施工的需要；
□计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□分包单位资格审查文件已报审；
□试验（检测）单位资质审查文件已报审；
□上道工序已完工并验收合格。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
项目代表：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。
.报审中的“□”作为附件在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内涂黑。
项目监理机构审查要点：
工程各项开工准备是否充分；
相关的报审是否已全部完成；
是否具备开工条件。
表A.2工程复工申请表
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。
特报请审查，请予批准复工。
附件：
整改自查报告。
承包单位（章）：
项目监理机构（章）：
建设单位（章）：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.3施工组织设计报审表
（项目管理实施规划）
我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
施工组织设计（项目管理实施规划）。
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
总监理工程师审核意见：
现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。
特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。
表A.5分包单位资格报审表
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。
1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位）
工程量
拟分包工程
合同额
分包工程占全部工程
合计
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份；
.如无分包工程，则也需要承包单位确认。
表A.6单位资质报审表
（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）
经我方审查，单位可提供工程需要的
，请予以审批。
□本工程的试验项目及其要求。
□试验室的资质证明文件。
（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）
□供货商的资质证明文件。
（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）
表A.7人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
相关资格证件。
姓名
岗位/工种
证件名称
证件编号
发证单位
有效期
现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。
工程控制网测量记录/线路复测记录。
表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
相关检验证明文件。
表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表
现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。
测量、计量器具检测证明材料。
现报上工程质量验收及评定项目划分表，请审查。
工程质量验收及评定项目划分表。
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请审核。
1.数量清单。
2.质量证明文件。
3.自检结果。
4.复试报告。
经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
监理单位审查意见在不符合项上划斜线。
工程名称
合同编号
现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。
拟开箱设备清单。
项目监理机构意见：
我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
自检报告。
总监理工程师：
我方负责施工的工程现已具备交付条件，请组织查验。
移交承包单位（章）：
接收单位查验意见：
接收单位（章）：
本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。
现报上工程计划/调整计划，请审查。
计划/调整计划。
本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划；
表A.17费用索赔申请表
根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请审批。
1.索赔的详细理由及经过说明。
2.索赔金额计算书。
3.证明材料。
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
回复材料。
项目监理机构复查意见：
表A.19工程进度款报表
项目监理机构：
兹上报我公司承包的工程年月份《工程量及施工产值报表》，本月实
际完成施工产值万元，本月申请支付工程进度万元，请审
核批准。
附：
年月份《工程量及施工产值报表》
日期：
监理审核意见：
经审核承包的工程年月份《工程量及施工产值报表》，根据施工合同及相关规定，本月实际完成施工产值万元，扣除概预算下浮部分万元，扣除工程预付款万元，本月应付施工进度款万元。
累计至本月末共计支付工程进度款共计万元。
监理单位（章）：
技经监理工程师：
本月应付施工进度款万元。
累计至本月末共计支付工程进度款万元。
建设单位（章）：
项目代表：
计划物资部：
工程管理部：
本表一式份，由承包单位填报，项目监理机构、承包单位各一份，建设单位三份。
表A.20工期变更报审表
我方承担工程施工任务，根据合同规定应于年月日竣工，由于原因，现申请工期变更至年月日竣工，请审批。
说明材料。
在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。
设备/材料/构配件缺陷证明材料。
设备/材料/构配件供货单位处理意见：
设备/材料/构配件供货单位（章）：
代表：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.22设备／材料缺陷处理报验表
现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。
设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。
设备/材料/构配件供货单位：
代表：
项目经理：
日期：
专业监理工程师：
建设单位意见：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备／材料／构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。
我方已按承包合同要求完成了工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。
证明材料。
审查意见：
经初步验收，该工程：
1.符合/不符合我国现行法律、法规要求。
2.符合/不符合我国现行工程建设标准。
3.符合/不符合设计文件要求。
4.符合/不符合承包合同要求。
5.符合/不符合档案归档要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
图纸会审记录
编号:
单位工程名称
图纸卷册名称
主持单位
图纸卷册编号
时间
地点
参
加
人
员
序号
图号
提出意见
处理意见
设计单位代表（章）：
建设单位代表（章）：
年月日日期：
年月日
施工单位代表（章）：
监理单位代表（章）：
年月日日期：
年月日
表A.25隐蔽工程验收申请表
我方已完成隐蔽工程，经三级自检合格，具备验收条件，现报上该隐蔽工程验收申请表，请予以审查验收。
隐蔽工程验收记录。
表A.26承包单位资格报审表
我方具有承担工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工，请予以审批。
1.承包单位资质材料。
2.承包单位业绩材料。
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