ICU常用的镇静镇痛药物特点及应用.ppt

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ICU常用的镇静镇痛药物特点及应用,主讲人：

欧阳松茂赣南医学院第一附属医院重症医学科2012年9月,镇静镇痛理想药物,ICU常用的镇静镇痛药物,镇静药物,镇痛药物,安定,长效脂溶性苯二氮卓类药物，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。

肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰。

静脉给药13min起效，15min达高峰，410天血药浓度达稳态。

使用剂量：

镇静催眠以0.1-0.2mg/kg开始，按需每隔34小时加510mg。

24小时总量以4050mg为限。

消除半衰期长达20-40小时，重复给药可产生蓄积。

咪达唑仑（力月西）,特点：

消除半衰期短1.5-2.5h，生物利用度高达90%以上,适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速，1015min起效，3045min达高峰顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用,咪达唑仑（力月西）,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量负荷量0.03-0.13mg/kg.h观察2min，再间断给药至满意的镇静深度维持量0.04-0.2mg/kg.hICU常用量先静注2-5mg,继之以0.05mg/（kgh）静脉滴注维持。

使用禁忌对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用,氯羟安定,是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。

起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。

易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致：

急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。

对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。

优点,缺点,丙泊酚（异丙酚）,特点：

1、具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。

2、可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制。

3、对循环系统有抑制作用,可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。

4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。

5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。

6、丙泊酚具有高度脂溶性。

其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。

7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。

丙泊酚（异丙酚）,使用剂量负荷量1-3mg/kg维持量0.05-4mg/kg.h,迅速分布（半衰期2-4分钟）,作用短暂（10-15分钟）,起效迅速（12分钟）,迅速消除（半衰期30-60分钟）,右美托咪啶,高选择性2受体激动剂，具有镇静皆镇痛作用，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳无呼吸抑制作用对认知功能抑制不明显规格：

2ml/200ug,4ug/ml（5%GS和NS稀释），负荷剂量1ug/kg，缓慢IV大于10分钟,维持剂量为0.2-0.7ug/kg.h与其它镇静药合用时需减少剂量价格昂贵，目前在ICU未得到普遍应用,吗啡,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。

作用：

（1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。

（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。

（3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。

（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。

（5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。

（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。

吗啡,副作用：

呼吸抑制：

在低剂量下的使用下亦会产生呼吸次数及呼吸深度改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。

耐药、成瘾低血压：

吗啡会造成周边血管扩张便秘：

大多数的病患皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。

排尿困难：

主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液潴留。

恶心、呕吐皮肤发痒：

吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。

可用抗织胺的药物来缓解症状。

用法用量：

持续给药负荷量0.030.2mg/kg维持量13mg/h间断用药12h重复,吗啡,芬太尼,镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的100180倍），但对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。

肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位。

作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持3060分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。

负荷量13g/kg维持量13g/kg.h,副作用,对呼吸有抑制作用对心血管系统的影响轻快速注射可引起胸腹壁肌肉强直从而影响通气,哌替啶,又名度冷丁，镇痛强度仅为吗啡的1/10，作用持续时间为吗啡的1/23/4。

度冷丁的成瘾性较其他阿片类镇痛药强。

因此，度冷丁不作为危重病患者的常规镇痛用药。

瑞芬太尼,瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药适应症：

可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用于肝肾功能不全病人。

给药途径：

只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉持续滴注给药速度：

1、成人按0.5-1g/kg.h的输注速率持续静滴。

2、先给予0.5-1g/kg的初始剂量静推（时间应大于60秒），再按0.5-1g/kg.h静滴。

ICU病人镇痛镇静指南推荐（中国）,1、持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。

2、局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。

3、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。

4、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。

（C级）5、瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。

6、对于合并疼痛因素的病人，实施镇静之前，首先给予镇痛治疗。

（E级）,ICU病人镇痛镇静指南推荐（中国）,7、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。

（C级）8、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。

（B级）9、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。

（A级）10、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。

（C级）11、对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划（A级）12、镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现（C级）,ThankYou!