执业医病例分析报告诊断公式.docx

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执业医病例分析报告诊断公式

呼吸系统诊断公式

COPD

老年吸烟+咳痰喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

老年人+咳痰喘〔3个月2年〕=慢支

老年人+咳痰喘〔3个月2年〕+桶状胸+过清音=肺气肿

慢性呼吸系统病史〔呼衰表现〕+右心衰体征=肺源性心脏病

肺炎

青壮年+受凉+高热+湿罗音+铁锈色痰+胸部X线表现=大叶性肺炎

婴幼儿+咳喘+呼吸困难体征〔鼻翼煽动+三凹征〕=支气管肺炎

儿童+阵发性刺激性咳嗽+肌痛+青霉素或头孢无效+胸部X线表现=支原体肺炎

突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸部X线表现=葡萄球菌肺炎

老年+高热+砖红色痰+胸部X线表现=克雷伯杆菌肺炎

支气管哮喘

青少年+过敏史+发作性哮喘+满肺哮鸣音+激发试验+自行缓解=支气管哮喘

支气管扩

慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血+固定湿罗音+胸片示双轨征、卷发影=支扩

肺结核

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状〔低热、盗汗、乏力、体重下降〕+抗生素治疗无效=肺结核

儿童+轻微症状+胸片哑铃状结构=原发型肺结核

结核+胸腔积液〔叩诊浊音、语颤消失〕=结核性胸膜炎

支气管肺癌

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽〔或痰中带血〕+胸片毛刺〔边缘不整齐〕+消瘦=支气管肺癌

呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气分析=呼衰

血胸和气胸

胸部外伤史+气管偏移+患侧叩诊浊音+呼吸音减弱+肋膈角消失、弧形高密度影=血胸

胸部外伤史+气管偏移+呼吸困难+胸廓饱满+叩诊鼓音+X线肺压缩=闭合性气胸

胸部外伤史+气管偏移+极度呼吸困难+皮下气肿+叩诊鼓音+呼吸音消失=力性气胸

胸部外伤史+气管偏移+明显呼吸困难+纵膈扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失=开放性气胸

肋骨骨折

胸部外伤史+胸廓挤压征阳性+骨擦音=肋骨骨折

胸部外伤史+胸廓挤压征阳性+骨擦音+反常呼吸=闭合性多根多处肋骨骨折

循环系统

冠心病

中老年+发作性胸痛〔3-5分钟〕+硝酸甘油缓解+ECG-ST压低=心绞痛

中老年+发作性胸痛〔30分钟以上〕+硝酸甘油不缓解+ECG-ST抬高=心肌梗死

心肌梗死

心绞痛、动脉硬化病史+心前区疼痛〔频死感》30分钟〕+ECG（ST弓背抬高〕+心肌坏死标记物升高

心力衰竭

长期心脏病史+心排出量减低+肺循环淤血〔心源性哮喘、呼吸困难〕=慢性左心衰

长期心脏病史+心排出量减低+体循环淤血〔颈静脉怒、肝大、腹水、双下肢水肿〕=右心衰

左心衰+右心衰=全心衰

急性心力衰竭

心脏病史+急性肺水肿〔粉红色泡沫痰〕=急性左心衰

心律不齐

第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促+P波消失=房颤

阵发性心慌+突发突止+逆行P波心率155-250=阵发性室上性心动过速

提前出现宽大畸形QRS波=室早

高血压病

头晕+既往病史+收缩压大于140或舒压大于90=高血压

心瓣膜病

呼吸困难〔劳力性、端坐呼吸〕+大咯血+粉红色泡沫痰+舒期隆隆样杂音+梨形心=二尖瓣狭窄

左心衰+收缩期吹风样=二尖瓣关闭不全

呼吸困难+心绞痛+晕厥|〔三联征〕+收缩期喷射样杂音=主动脉狭窄

心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+A-F杂音+周围血管症=主动脉关闭不全

结核性心包炎

结核+心包积液征〔呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大+肝大+腹水+下肢水肿〕=结核性心包炎

消化系统疾病

胃食管反流病

烧心反流+胸骨后疼痛+胃镜反流性食管炎=胃食管反流病

食管癌

喜吃热烫+进食哽咽感〔早期〕+进展性吞咽困难〔中晚期〕+钡餐=食管癌

胃炎

急性病程+不洁饮食或非甾体+上腹部不适或隐痛+黑便=急性胃炎

慢性胃炎

慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心=慢性胃炎

消化性溃疡

慢性周期性饱餐痛+进食--疼痛--缓解=胃溃疡、

慢性周期性饥饿痛、夜间痛〔疼痛--进食--缓解〕=十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡+呕血、黑便+血压下降=消化性溃疡并发出血

有或无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛+板状腹+x线示膈下游离气体=消化性溃疡并穿孔

十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音=12肠溃疡并发幽门梗阻

消化道穿孔

消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部立位平片示膈下游离气体=消化道穿孔

胃癌

老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大+体重减轻=胃癌

肝硬化

肝病史+门脉高压〔脾大、腹水、蜘蛛痣〕超声肝脏缩小=肝硬化

中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲破裂出血

肝癌

乙肝病史+右上腹疼痛+肝大+硬肿块+体重下降+AFP升高+超声占位=肝癌

胆石症、胆道感染

阵发性右上腹绞痛+有或无黄疸+超声示强回声团、后伴声影=胆石症

阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+无黄疸+超声示胆囊强回声团、后伴声影=胆囊结石

阵发性右上腹绞痛+黄疸+超声示胆管强回声团、后伴声影=胆管结石

阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+超声胆囊增大、壁增厚〔双边征〕=急性胆囊炎

夏科三联征〔右上腹痛、寒战高热、黄疸〕=急性胆管炎

雷诺五联征、〔夏科三联征+血压下降+精神神经症状〕=急性化脓性梗阻性胆管炎

急性胰腺炎

暴饮暴食+慢性胆道病史+突发剧烈上腹痛、后腰背部放射+WBC轻度升高+血尿淀粉酶=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征〔左侧腹青紫斑〕+cullen征〔脐周青紫斑〕+腹膜刺激征+低钙+高糖+腹穿〔洗肉水样〕=急性胰腺炎、出血坏死型

溃疡性结肠炎

粘液脓血便+抗生素治疗无效+左下腹痛多发性表浅性溃疡+隐窝囊肿=溃疡性结肠炎

肠梗阻

腹痛+恶心+呕吐+腹胀+肛门停止排气、排便+腹部平片是阶梯状液平面=肠梗阻

结直肠癌

青年或老年+脓血便+直肠刺激症+直肠指检触与肿块+血染指套=直肠癌

老年人+腹部隐痛+左或右腹部包块+大便性状改变=结肠癌

肠结核

低热+盗汗+腹痛、腹泻与便秘交替+右下腹包括钡剂灌肠示激惹征=肠结核

结核中毒症状+低热、盗汗+腹痛、腹泻、腹部柔韧感+腹腔积液=结核性腹膜炎

急性阑尾炎

转移性右下腹痛+麦氏点压痛+超声+WBC升高、中性粒细胞升高=急性阑尾炎

肛管直肠良性病变

无痛+鲜血便+肛诊不能触与=痔

无痛+鲜血便+痔核=外痔

剧痛+鲜血便+痔核缺血肿胀、触痛明显+肛周小肿物=血栓性外痔

便时便后两次疼痛+肛裂三联征=肛裂

连续少量脓血粘+口、外口+触与条索肿肠=肛瘘

肛周疼痛+局部刺激征+发热=肛周脓肿

肿物自肛门脱出+直肠指检肛门括约肌无力=直肠脱垂

腹外疝

幼儿与青年人+腹股沟包块+可进入阴囊=腹股沟斜疝

老年男性+腹股沟半球形包块+不进入阴囊=腹股沟直疝

40岁以上妇女+股区包块+肠梗阻=股疝

腹部闭合性损伤

右上腹外伤史+右上腹腹痛+腹膜刺激征+移动性浊音+血红蛋白下降=肝破裂

左侧季肋部外伤史+全腹痛+腹腔出血=脾破裂

腹中部外伤+腹膜刺激征+黄色液体〔腹穿〕=肠管破裂

腰部外伤+血尿=肾外伤

血液系统疾病

缺铁性贫血

青年女性+月经过多慢性失血+面色苍白，反甲，异食癖=缺铁性贫血

贫血+出血+三系减少+NAP（+）=慢性再障

贫血表现+黄染+Coombs试验〔+〕=自身免疫性贫血

再障

贫血+出血倾向+三系减少+肝脾淋巴结不大=再障

急性白血病

发热+出血+胸骨压痛+感染+贫血+骨髓增生活跃=白血病

发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞减少=早幼粒细胞白血病

白细胞极度增高+巨脾+Ph染色体〔+〕=慢性粒细胞白细胞

淋巴瘤

无痛性淋巴结肿大+淋巴结活检确认R-S细胞=淋巴瘤

ITP

出血+骨髓巨核细胞增多，产板型减少+血小板减少+出血时间延长=ITP

泌尿系统

急性肾小球肾炎

链球菌感染史+儿童+血尿+蛋白尿+水肿〔眼睑，颜面水肿〕+高血压+补体C3下降=急性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

血尿+蛋白尿+水肿〔眼睑，颜面水肿〕+高血压+病程大于3个月=慢性肾小球肾炎

尿路感染

女性+膀胱刺激征+发热+肾区扣痛+脓尿〔白细胞管型〕=急性肾盂肾炎

女性+膀胱刺激征=急性膀胱炎

结石+反复膀胱刺激征+肾盂造影肾盏变形+肾小管损伤=慢性肾盂肾炎

尿路结石

核心诊断公式=活动后血尿、绞痛后血尿、活动后胶桶均提示结石

阵发性腰背部或上腹部绞痛+血尿=上尿路结石

活动后血尿+腰部绞痛+超声/X线=输尿管结石

排尿突然中断+改变体位又能排尿=膀胱结石

前列腺良性增生

老年男性+尿频+夜尿增多+进展性排尿困难+直肠指诊触与中央沟变浅=前列腺增生

慢性肾衰竭

多年肾病史+血肌酐升高+乏力、厌食、尿蛋白〔++〕、RBC（++）+Cr升高+影像学表现=肾衰

分泌系统疾病

甲亢

怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+T3、T4增高=甲亢

青年女性+甲状腺肿物+超声结节=甲状腺瘤或甲状腺癌

单纯性甲状腺肿

双侧甲状腺弥漫性无痛性肿大+甲状腺功能正常=单纯性甲状腺肿

糖尿病

三多一少症状+血糖诊断标准〔空腹大于7.0、随机大于11.1mmol/L〕=糖尿病

运动系统疾病

四肢长管骨骨折

畸形+反常活动+骨擦感〔音〕=骨折

肩部外伤史+肩部肿胀、疼痛、瘀斑、畸形+肩关节活动障碍=肱骨外科颈骨折

上肢外伤史+上臂活动障碍+局部肿胀、畸形+垂腕〔合并桡神经损伤〕=肱骨干骨折

儿童手掌着地时局部肿胀、疼痛+肘部半屈位+肘后三角关系正常=肱骨髁上骨折

手掌着地史+银叉〔侧面〕/枪刺样〔正面〕=伸直型桡骨下端骨折

中老年+摔倒受伤史+屈曲+收+患肢外旋〔45-60度〕患髋有压痛=股骨颈骨折

大腿外伤史+骨折特点〔畸形+反常活动+骨擦感〔音〕〕+X线检查=股骨干骨折

小腿直接暴力+骨折特点〔畸形+反常活动+骨擦感〔音〕〕+疼痛+骨筋膜室综合征+X线检查=胫腓骨干骨折

大关节脱位

有外伤史+方肩畸形+杜加征+X线检查=肩关节脱位

有外伤史+患肢缩短+髋关节收、屈曲、旋畸形X线检查=髋关节后脱位

小儿上肢牵拉+肘部疼痛+活动受限+X线检查=桡骨头半脱位

肘关节弹性固定、压痛〔+〕+肘关节后方空虚感=肘关节脱位

风湿免疫性疾病

系统性红斑狼疮

女性+蝶形红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮

类风湿性关节炎〔助理不考〕

中老年妇女+对称性小关节炎+RF阳性=类风湿性关节炎

神经系统疾病

脑出血

老年人+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征+CT高密度影=脑出血

脑梗死

老年人+高血压病史+激动或安静+偏瘫+病理征+CT低密度影=脑梗死

蛛网膜下腔出血

突发头痛+脑膜刺激征〔颈强直、克尼格征阳性〕=蛛网膜下腔出血

急性硬膜外血肿

脑外伤史+中间清醒〔昏迷--清醒--昏迷〕+CT梭形血肿=硬膜外血肿

女性生殖系统疾病

异位妊娠

停经史+阴道不规如此出血+妊娠试验阳性+穿刺抽出不凝血=异位妊娠

急性盆腔炎

刮宫手术史+白带异常+下腹痛+阴道脓性分泌物+宫颈举痛阳性=急性盆腔炎

子宫颈癌

绝经后妇女+接触性出血+宫颈菜把戏肿物=子宫颈癌

子宫肌瘤

育龄期女性+经期延长或经量增多+子宫增大+影像学检查=子宫肌瘤

卵巢癌

老年妇女+腹胀+腹部肿块+直肠子宫陷窝触与囊性/实性肿块=卵巢癌

卵巢囊肿蒂扭转或破裂

女性+体位变化+突发下腹痛+囊性肿块〔腹部包块〕=卵巢囊肿蒂扭转

女性+卵巢囊肿病史+突发腹痛+腹膜炎+腹水征=卵巢囊肿破裂

儿科相关疾病

肺炎

婴幼儿+咳嗽咳痰+肺部啰音+胸片示浸润阴影=肺炎

腹泻

6-24月小儿+季节+发热+大便性状+腹泻=小儿腹泻

发热+蛋把戏便+便三多+季节/日期=急性轮状病毒肠炎

腹泻+无脱水+无电解质紊乱=轻型

腹泻+有脱水+眼窝深凹陷+皮肤弹性差+电解质紊乱+无尿〔休克〕=重型

腹胀+U波+血钾小于3.5=低钾血症

起病急+大便〔水样或蛋把戏〕+粘液=产毒性大肠杆菌

大便〔粘液带脓血、腥臭味〕+里急后重=侵袭性大肠杆菌肠