5岁以下儿童死亡评审资料Word格式.docx
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106
填表人姓名_________所在科室___________联系电话(加区号)____________
2.新生儿母亲基本情况
201
母亲的年龄
_________周岁
202
母亲的文化程度
(1)小学及以下
(2)初中
(3)高中(4)大专及以上
203
母亲职业
3.新生儿母亲妊娠和分娩情况
题号
调查内容
选项
跳至
301
孕、产次数
孕_________次,产________次
302
既往早产次数
_________次
303
本次分娩孕周
_________周__________天
304
既往分娩出生缺陷儿
(1)无
(2)有,名称__________
305
本次妊娠期间
产前检查次数
(1)早孕___次
(2)中孕____次(3)晚孕____次
306
本次妊娠期间有无
并发症/合并症
(1)有,名称________________
(2)无
308
307
请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等)。
如果内容较多,请另加附页。
疾病名称
出现孕周
辅助检查
治疗过程
是否转诊
分娩地点
(1)医院名称
(2)家中(3)途中
309
分娩医院级别
(1)省
(2)市(地)(3)县(市、区)
(4)乡(镇)(5)其他________
310
分娩方式
(1)阴道自然分娩
(2)产钳、吸引器、臀牵引(3)剖宫产(4)其他______
311
助产人员
(1)医生
(2)助产士/护士/村接生员(3)其他人员________________
312
有无分娩并发症
(1)有
(2)无
401
313
请描述分娩并发症的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。
儿科医师是否在现场
4.
新生儿出生时情况
出生时间
______年____月____日______时_____分
402
(1)男
(2)女(3)不详
403
出生体重
(1)_____克
(2)未测
404
胎数
(1)单胎
(2)双胎(3)三胎及以上
405
阿氏(Apgar)评
分
(1)1′___分,5′__分10′___分
(2)未测
406
羊水污染
(1)有,Ⅰ°
Ⅱ°
Ⅲ°
(2)未测
407
新生儿窒息
复苏
501
408
复苏人员
(1)产科医师
(2)儿科医师
(3)助产士/护士(4)麻醉师
409
辐射抢救台
(1)使用
(2)未使用
410
请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“√”)
~1分钟
~2分钟
~3分钟
~4分钟
~5分钟
~10分钟
~15分钟
~20分钟
给氧
正压通气
气管插管
胸外按压
肾上腺素
5.新生儿喂养与护理
是否开始喂养
(1)是
(2)否
502
喂养方式
(1)母乳喂养
(2)混合喂养
(3)人工喂养(4)其他_____________________
503
保暖方式
(1)暖箱
(2)电暖器(3)辐射台
(4)空调(5)其它_____________________
504
新生儿访视
(1)有
(2)无
6.本次异常情况就诊经历(如以前未就诊,跳至701)
601
本次病程中所就诊
医院及诊断(按就诊
的时间顺序列出)
医院_______________,诊断_______________________
医院_______________,诊断________________________
602
请描述主要处理过程(常见症状/体征包括:
发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等)。
症状/体征及
发现时日龄
用药名称及方法
其他处理(吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法)
7.本次入院情况
701
入院时间
______年_____月______日______时______分
702
入院时日龄
______天________小时
703
入院诊断
8.
本次入院后治疗和抢救过程
801
请描述主要治疗、疗效和抢救过程(应包括临床表现及发生时间,辅助检查,采取措施,如吸氧、辅助通气,所用药物名称、剂量、给药途径,喂养,保暖等)。
如果内容较多,请另外加附页。
9.新生儿死亡情况
901
死亡时间
________年______月_______日______时_______分
902
死亡时日龄
903
死亡地点
(1)产科
(2)新生儿科/儿科(3)其他
904
死亡诊断
905
是否放弃治疗
(1)是,原因:
①病情危重②经济原因
③担心不良预后④其他
(2)否
906
是否做尸体解剖检查
(1)是,报到结果______________________________
907
是否进行院内死亡病历讨论
(1)是
908
病历号
(1)新生儿病历_____________
(2)母亲病历______________
附件3编号:
新生儿重度窒息(死亡)病例调查表
______________省______________地(市)______________区(县)
单位名称___________________填表人______________填表时间_____________
1.医院等级(或相当于):
①Ⅲ甲②Ⅲ乙③Ⅱ甲④Ⅱ乙⑤Ⅰ甲⑥Ⅰ乙
2.病历号:
产科___________儿科___________
3.资料来源:
①产科病历②儿科病历③产、儿科病历④其他______________
一、母亲妊娠与分娩情况
1.母亲年龄:
_______周岁
2.本次分娩为第____胎,第____产
3.既往自然流产_____次,人工流产_____次
4.既往死胎、死产次数____次,引产_____次
5.既往早产______次
6.既往先天畸形:
①无②有,畸形名称_____________________________
7.既往遗传代谢病:
①无②有,疾病名称___________________________
8.本次妊娠是否做了完整的产前检查?
①是,_________次②否
9.本次妊娠期间有无并发症/合并症?
①无②有,并发症/合并症名称___________________________
10.分娩方式:
①阴道自然分娩②剖宫产③产钳、吸引器、臀牵引④其他
11.宫内窘迫:
①无②有,请说明:
a.胎心________,频率________,时间__________
b.重度宫内窘迫(胎心<
100次/分)持续时间______________
c.胎心监护:
①晚减②变异减速③减速无变异
d.羊水性状:
①清②Ⅰ度污染③Ⅱ度污染④Ⅲ度污染
12.胎膜早破:
①无②有,胎膜破裂后至胎儿娩出时间__________
13.胎盘异常:
①无②有,请说明____________________________
14.脐带异常:
①无②有,请说明___________________________
15.第一产程______小时,第二产程______小时
二、新生儿出生情况
1.新生儿出生时间:
______月_____日______点______分
2.性别:
①男②女③不详
3.孕周:
_______周
4.出生体重:
①已测______克②估计________克③未测
5.出生胎数:
①单胎②双胎③三胎或以上
6.新生儿有无体表畸形?
①无②有________________(请说明)
7.Apgar评分1分钟:
①已评______分②未评
8.Apgar评分5分钟:
9.是否进行现场窒息复苏抢救?
①是②否,原因__________________
三、复苏抢救情况
1.抢救开始时间:
_______点_______分,抢救结束时间:
______点______分
2.是否进行快速评估?
a)是否足月?
①是②否③未评
b)羊水情况?
①清②胎粪污染③未评
c)有无呼吸或哭声?
①有②无③未评
d)肌张力情况?
①好②一般③差④未评
3.若胎粪污染,是否进行有无活力的评估?
a)正常呼吸或哭声①是②否③未评
b)肌张力好①是②否③未评
c)心率>
100次/分①是②否③未评
4.是否进行气管插管吸引胎粪?
①是②否
5.初步复苏(30秒)后评估:
心率______次/分,呼吸_________,肤色________
6.正压人工呼吸(30秒)后评估:
心率_______次/分
7.正压人工呼吸加胸外按压(30秒)后评估:
8.请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“√”)
~30秒
~60秒
~90秒
初步复苏
常压给氧
气管插管吸引胎粪
生理盐水
其他
9.复苏抢救结局:
(多选)
①成功②失败,现场死亡③家属放弃④转新生儿病房(或转诊)
10.是否出现以下窒息多器官损坏?
(1)缺氧缺血性脑病(HIE)①无②有(分度_________)
(2)胎粪吸入性综合征(MAS)①无②有
(3)持续肺动脉高压(PPHN)①无②有
(4)缺氧性心肌损害①无②有
(5)肠胃道损害①无②有
(6)肾脏损害①无②有
(7)其他,请注明____________________________________
11.转归:
①好转出院②放弃治疗③7天内死亡:
其中,死亡时间:
a)<
24hb)24h-48hc)48h-72hd)>
72h
12.新生儿住院治疗天数:
__________天
13.复苏人员:
①产科医师②儿科医师③助产士/护士④麻醉师
14.出院后是否有随访?
①否②是
15.随访情况:
①情况良好②窒息后并发症_____________(请注明)
③28天内死亡④家属放弃
四、讨论意见
评估内容
评估结果
评估依据
复苏准备
1.产妇分娩前是否进行了产、儿科会诊或“宫内查房”?
是,否
产科病例
会诊记录
2.在已知是高危分娩情况下,(新生)儿科医师或其它新生儿复苏人员是否提前到分娩现场等待?
抢救记录
3.在未知是高危情况下,(新生)儿科医师或其他新生儿复苏人员在几分钟内到达分娩现场?
____分钟
复苏过程
4.出生后是否立即进行快速评估?
5.出生后是否立即进行初步复苏?
6.羊水胎粪污染无活力时,是否立即进行气管插管胎粪吸引(使用胎粪吸引管)
7.出生1分钟内,呼吸暂停或心率<
100次/分时,是否及时进行气囊一面罩正压人工通气?
8.正压通气无效,心率无改善时,是否及时进行胸外心脏按压?
9.出生3分钟内,有指征的情况下,是否及时进行气管插管?
10.实施气管插管的人员是谁?
(儿科医生、产科医生、护士、麻醉师)
11.从开始实施气管插管,到插管成功所需时间
____秒
12.从开始实施气管插管,到插管成功所尝试的次数?
____次
13.实施正压通气和(或)胸外按压后,是否对心率进行评估,并根据评估结果采取进一步的处理步骤?
14.是否及时使用肾上腺素(有指征时)?
15.是否及时使用扩容剂(有指征时)?
16.是否在没有指征的情况下使用肾上腺素?
17.是否在没有指征的情况下使用扩容剂?
18.是否在没有指征的情况下使用了纳洛酮?
19.是否按照ABCD流程进行复苏(抢救步骤顺序是否正确)?
20.是否按照3个30秒进行复苏(复苏抢救时间是否及时)?
复苏时间
21.从新生儿出生到转到新生儿病房(NICU)所需时间?
____分钟
抢救记录、新生儿病例
自评:
抢救过程所采取的处理措施是否合理,时间是否恰当等。
附件4
遵义市县(区、市)5岁以下儿童死亡评审记录
县(区市)(盖章):
正安县妇幼保健院
母亲姓名
父亲姓名
1、死亡地点(注明医院、门诊名称、途中的地址、家中)
2、死亡诊断级别(请注明医疗机构名称)
3、死亡诊断
医院讨论结果
申请区县级评审理由
评审结果
2、死因分类
3、主要影响因素
4、讨论结论
评审人员
评审时间
附件5
新生儿及5岁以下儿童死亡评审分析报告
编号:
_________省_________市(地)_________县(市、区)病历号___________
评审组级别:
(1)省
(2)市(地)(3)县(市、区)
评审组组长姓名:
_________________评审日期:
________年________月________日
本报告由评审组完成,应包括以下四个部分内容:
一、新生儿死亡诊断及诊断依据
二、新生儿儿死亡相关因素分析
应包括:
诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三、评审结论:
以首次就诊的医院(包括出生医院)作为评估起点。
1.儿童死亡为:
(1)可避免
(2)创造条件可避免(3)不可避免
2.详细描述理由:
四、建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。