手卫生制度文档格式.docx

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　　严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。

诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

　　常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

　　无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。

　　消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

　　消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。

冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。

　　治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

　　病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。

治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。

紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。

　　便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

　　厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

　　凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。

　　医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；

凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

　　放射科要求一律使用一次性漱口杯。

　　门诊化验单一律要经消毒后才能发出。

　　门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

　　【监督检查】

　　设消毒隔离质控小组，由护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。

　　护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。

　　各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次；

有护士长每周检查的重点内容及时间记录；

对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。

　　临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。

每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。

　　严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。

医疗废物管理制度

目的

为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。

一、范围

所有的临床、医技科室、后勤服务保障部门。

二、职责

1、建立健全医院的医疗废物管理责任制，站长为第一责任人，科主任、护士长、实验室负责人为本部门具体管理的第一

责任人，各级人员切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

2、临床医技科室医务人员负责垃圾的分类投放,清洁工人负责垃圾收集、包装密封并运送到科室医疗废物暂存点。

3、物业公司专职人员（总务科监管）负责每天从医疗废物产生地点

（手术室等）将分类包装的医疗废物运送到医院暂时贮存地点，并与

产生点工作人员交接登记签名，按要求存放。

每天/隔天与市医疗废

物处理中心交接并做好交接记录。

每月收集各科室及市医疗废物处理

中心的交接记录，并检查数量是否一致。

交接表保存3年。

按要求为

临床科室提供合格的包装容器。

4、药剂科负责输液瓶的回收及无害化处理。

负责药物性废物的无害化处理。

5、检验科负责放射性废物、病原微生物标本的无害化处理。

6、医疗废物管理部门负责对医疗废物处理进行监督检查及相关人员的培训。

四、标准

1、临床科室医疗废物管理制度

（1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。

（2）医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封，分类投放于科室的暂时贮存地点，并做好交按记录，交接记录月底护士长签名后一份交总务科统一保存，另一份物业公司存档。

（3）科室设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器合（黄色）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。

污物收集桶每周定期清洁消毒二次，有污染时随时消毒。

（4）进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋、戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。

（5）病人使用后的一次性使用注射器（带针头）、输液器（带针头）、输血器等用后直接投入锐器合。

治疗室加药后的注射器可分离针头后投入感染性废物桶，针头投入锐器盒。

（6）未作回收的一次性卫生用品、医疗用品（包括指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、

压舌板、臀垫等）、医疗器械等投放于感染性废物收集桶。

（7）使用后的针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、

采血后针头、玻璃安培等直接投放于锐器盒。

（8）被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种敷料；

废弃的被服；

其它被病人血液、体液、排泄物污染的物品等，投放于感染性废物收集桶。

（9）传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，投放于感染

性废物收集桶，按医疗废物处理。

（10）输血袋用后送血库集中存放，到规定时间后投入感染性废物桶，按医疗垃圾处理。

（11）各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包装。

医疗废物的每个包装上应系有中文标签，内容包括医疗废物产生的科室、产生日期、类别、责任人及需特别说明的问题，医疗废物必须加盖运送。

（12）包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

（13）各科室必须设专人负责医疗废物的处理工作，污物交接要登记签名，资料保存3年。

2、医技科室医疗废物管理制度

（1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。

（2）医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封。

（3）科室根据情况设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器盒（黄色）、放射性废物收集桶（红色污物袋）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。

污物收集桶每周定期清洁消毒一次，有污染时随时消毒。

（4）检验科应对病原体培养基、菌种、毒种保存液就地压力蒸汽灭菌30分钟后排入污水处理系统。

（5）各种废弃的标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、关节液等每1000亳升加漂白粉5g或健之素2g，搅匀后作用2--4小时后倒入医院污水处理系统；

痰、脓、血、粪及其它固体标本，可投入感染性污物桶按医疗废物处理或加2倍量的漂白粉溶液或用含有效氯1000mg/L的健之素消毒液拌匀作用2—4小时。

若肝炎、结核病者则作用时间应处长至6小时后倒医院污水处理系统。

可采用高压消毒后按医疗废物处理。

（6）污染的载玻片、玻璃试管、取血针等锐器投入锐器盒。

（7）一次性使用的输液瓶（包括塑料及玻璃）由药剂科回收按要求交定点的回收单位集中进行无害化处理。

（8）药物性废物由药剂科根据药物的性质及危害程度选择下列方法：

A、返还供应商；

B、采用化学降解法；

C、填埋、封存处理

D、少量的药物性废物可以混入感染性废物进行焚化处理，但应当在标签上注明。

（9）手术及其它诊疗过程中产生的废弃人体组织、器官等，医学实验动物组织、尸体，病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色污物袋盛装密封送医疗废物处理场转交殡仪馆处理。

（10）病理科废弃的化学试剂，交由有资质的单位集中处理。

（11）批量废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂及批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时统一由药械部收集，交专门机构处置。

（12）核医学科产生的废液，将废液注入容器存放10个半衰期后，

用红色污物袋密封，按固体放射性废物处理。

（13）核医学科的废物袋、废物包、废物桶及其他存放废物的容器必

须在显著位置标有废物类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说

明。

内装注射器及碎玻璃等物品的废物袋应附加外套。

（14）Bq量级以下且失去使用价值的废弃密封放射源，必须在具备

足够外照射屏蔽能力的设施里存放、待处理。

（15）活度小于或等于7.4×

104Bq/Kg的医用废物，或废物经衰变

比活度小于7.4×

104Bq/Kg以下后，即可用红色污物袋密封交医疗废

物处理中心按一般医疗废弃物进行处理。

（16）将废弃的密封放射源及时退换给供应商。

（17）各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包装。

医疗废物的每个包装上应系有中文标签，内容包括医疗废物产生的科室、产生日期、类别、责任人及需特别说明的问题，医疗废物转运需加盖。

（18）包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

（19）各科室必须设专人负责医疗废物的回收工作，污物交接要登

记签名，登记表每月由科主任审核后签名交总务科统一存档备查，资

料保存3年。

（20）进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋，戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。

医疗废物处置工作流程

医务人员分类投放

科室清洁工人

医院专职人员

（与科室交按双签名）

（双方交接签名）

医源性感染登记、暴发报告制度

一、各科室医务人员要熟悉医源性感染分类诊断标准，并不断加强有关医源性感染基础理论学习，不断提高医源性感染控制水平。

二、疑是为医源性感染病人应及时采集标本送检。

三、确诊为医源性感染时，应由经治医生于2小时内报告中心院感管理人员，并认真记录该病例，送至中心办公室。

四、凡发现在中心3例以上的相同细菌感染的病例，应立即电话通知中心院感管理人员，并向分管领导汇报，以便及时采取控制措施，防止暴发流行。

对不及时报告的个人和科室按规定处罚。

五、每季度对医源性感染病例进行统计，综合分析，并向全各科室反馈。

六、当出现医源性感染流行趋势时，院感管理人员于24小时内报告院长及医务科，并通报相关部门。

经调查证实医源性感染流行时，中心应当于24小时内报告区卫生和计划生育局，并及时进行隔离治疗，采取相应的预防和控制措施。

医务人员职业卫生安全防护制度

1、基本防护

防护对象：

在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。

着装要求：

工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

凡接触传染病人时要加穿隔离衣。

2、加强防护：

防护对象：

进行体液或可疑污染物操作的医务人员；

传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员；

转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。

着装要求：

在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品：

隔离衣、外科口罩/N95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。

3、严密防护：

进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。

防护要求：

在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。

二、基本预防控制措施

1、医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见感染病的传播途径、隔离防护技术，减少职业危害。

2、遵照标准预防的原则，在接触病原物质时，应当采取以下防护措施：

（1）在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护眼镜或防护面罩，穿隔离衣或防水围裙等。

（3）进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，尽量减少创口出血，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（4）处理针头时不要太匆忙，手持针头和利器时，不要让锐器面对着他人，在为不合作的病人注射时，应取得他人的协作，使用的针头不可再套回原针帽内，如果一定要套回，则采用单手复帽技术，不要将锐利器具直接传递给他人，使用后的锐器直接放入利器盒，不要折毁锐利器具等。

（5）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时须戴双层手套。

3、在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

4、严格执行手卫生规范。

5、对手术前及输血前患者必须严格进行“感染筛查”。

门诊小手术等有创操作前，应遵循患者知情同意和自愿原则下做“感染筛查”，如病人不同意做，应在“告知单上”签字，科室留存备查。

6、检验科接收到患者的血液标本后，应于24小时内报告“感染筛查”结果。

对于HIV抗体初筛实验阳性的标本，检验科应立即报告医院感染管理科和病人所在科室负责人，医院感染管理科指导科室做好防护工作，同时相关人员要保护患者隐私。

三、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：

75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；

被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、发生艾滋病病毒的职业暴露后，医务科及时组织院内相关学科专家依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，确定是否预防性用药，如需用药，制定具体的预防性用药方案。

5、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和随访。

四、报告、体检和随访

1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人（科主任或护士长）；

2、职业暴露当事人填写《盘锦市第二人民医院职业暴露事件登记表》，由科室负责人签字后送交医院感染管理科。

3、依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《血源性疾病职业暴露防护处置流程》，医务处对发生职业暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检项目和相关治疗，体验科协助实施体检，预防保健科负责对发生职业暴露后的预防用药品和高效价乙肝免疫球蛋白的药品保障及随访。

五、使用化学消毒剂的防护：

保证良好的通风环境，使用化学消毒剂时戴手套、口罩，必要时穿防护衣，口罩和手套要定时更换，尽量选择对空气污染小的化学消毒剂，使用中的化学消毒剂容器加盖，对化学消毒剂原液要正确贮存。

六、化学治疗的防护：

配药室经常自然通风，必要时安装排气扇。

在配制化疗药及为病人进行化疗药物的穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套，配制化疗药后的垃圾按药物性医疗废物处理，盛垃圾的容器要加盖。

操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛，应立即使用生理盐水彻底冲洗，如果药液溢出到桌面，医用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染桌面。

医务人员职业卫生防护制度

1、严格执行消毒隔离制度和操作规程，减少各种危险行为。

2、强化职业安全意识，建议医务人员接种乙肝疫苗。

3、严格遵循标准预防的原则，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。

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4、避免有可能造成医务人员伤害的操作，正确处理意外刺伤事件：

5、正确处理病人使用后的设备、污染物品以及医疗废物。

6、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按规定进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

7、发生锐器伤后积极采取补救措施：

锐器伤后伤口紧急处理：

（1）捏住伤口近心端，以阻断静脉回流

（2）立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环

（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口

其他处理

病人HIV（+）

（1）发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；

即使超过24小时，也应当实施预防性用药

（2）医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV

病人HbsAg（+）

（1）医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:

不需要注射疫苗或HBIG

（2）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:

24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射

（3）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:

24小时内注射HBIG并补一剂疫苗

（4）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:

24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射

（5）暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs

病人Anti-HCV（+）

（1）医务人员Anti-HCV（+）:

继续追踪肝功能

（2）医务人员Anti-HCV（-）:

注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功、Anti-HCV

病人TP（+）:

医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP