脑瘫儿童康复训练档案AWord文件下载.docx
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（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。
（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。
儿童康复住院病历
（1）次
姓名:
性别:
邮编:
出生:
籍贯:
民族:
病历采集日期:
入院日期:
病历可靠性:
病史陈诉者:
父母工作单位:
父母姓名及职业:
通讯地址:
主诉:
病残史：
既往史:
（外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎）其他史：
预防接种：
（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它）
个人史：
（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）
出生前情况：
（感染、中毒、先兆流产）
出生时情况：
（窒息、早产）
出生后情况：
（持续黄疸，颅内出血）
发育史：
出生体重：
抬头：
（月）翻身：
（月）
认人：
（月）独坐：
（月）爬：
（月）站立：
走路：
（月）扶站：
（月）说话：
（月）出牙：
喂养史：
（母乳、人工、混合）辅食添加：
有无
家族史：
父：
母：
已死亡小儿原因：
（流产、早产、死亡情况）
家中其它人的健康情况：
社会生活史：
家庭经济情况：
地区流行病：
生活环境：
住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（）
一、一般检查：
身长：
体重：
头围：
体温：
脉搏：
呼吸：
血压：
体位：
步态：
意识状态：
清醒、耆睡、朦胧、昏迷
精神状态：
正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠
行为智力情况：
活动：
注意力：
情绪：
智商：
语言情况：
流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、
失语（感觉性、运动性、混合性）
二、体格检查：
皮肤：
黄染：
皮疹：
皮下结节：
血管痣：
周身淋巴结：
头：
颅形：
前颅：
头发：
头颅叩诊：
血管杂音：
眼：
眼距：
斜视：
眼角：
鼻：
耳：
口腔：
口唇：
牙齿：
舌质：
舌苔：
舌位置：
高颚骨：
颈：
位置：
甲状腺：
颈A博动：
颈肌活动情况：
胸部：
外形：
肺：
心：
腹部：
脊柱腰臀：
外形：
痛：
有无肿物：
四肢：
生殖器：
肛门：
三、检验及其它检查：
四、问题小结：
入院诊断：
康复医生：
检查日期：
训练评估
神经系统评定表
姓名：
性别：
年龄：
病案号：
项目
次
1
2
3
4
日期
浅
反
射
上腹壁
左
原始
反射
及病理反射
侧弯反射
右
中腹壁
握持反射
下腹壁
掌颌反射
提睾
髌阵挛
跖反射
踝阵挛
深
肱二
头肌
感觉
痛觉
肱三
温度觉
膝腱
触觉
跟腱
位置觉
原
始
及
病
理
内收
反射肌
共济
运动
指鼻试验
Hoffmann
跟膝胫试验
Babinski
Romb-Rg征
Chaddcd
其它
立直反应
颈
躯干
ATNR
平衡反应
坐
立
STNR
降落伞反应
Moro
吸吮反射
注：
表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。
深反射记录方法：
消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。
检查者签名：
上肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位
肌群
右侧
月日
肩胛骨
外展
前锯肌
上举
斜方肌上部
下掣
斜方肌下部
斜方肌中部
菱形肌
肩
屈曲
三角肌前部
伸展
背阔肌
大圆肌
三角肌中部
水平外展
三角肌后部
水平内收
胸大肌
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
肘
肱二头肌
肱桡肌
肱三头肌
前臂
旋前
旋前肌群
旋后
旋后肌群
腕
掌屈
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
背伸
桡侧腕长、短伸肌
尺侧腕伸肌
四指
MP屈曲
蚓状肌
PIP屈曲
指浅屈肌
DIP屈曲
指深屈肌
MP伸展
指总伸肌
骨间掌侧肌
骨间背侧肌
小指展肌
对掌
小指对掌肌
拇指
拇短屈肌
IP屈曲
拇长屈肌
拇短伸肌
IP伸展
拇长伸肌
拇短展肌
拇长展肌
拇收肌
拇指对掌肌
颈及躯干徒手肌力评价记录表
前屈
胸锁乳突肌
后伸
后伸肌群
腹直肌
旋转
腹外斜肌
腹内斜肌
胸背部伸肌群
腰背部伸肌群
骨盆上提
腰方肌
下肢徒手肌力评价记录表
髋
髂腰肌
臀大肌
臀中肌
内收肌群
膝
股二头肌
半腱、半膜肌
股四头肌
踝
背屈
胫骨前肌
跖屈
腓肠肌
比目鱼肌
内翻
胫骨后肌
外翻
腓骨长肌
腓骨短肌
趾
趾长伸肌
趾短伸肌
趾短屈肌
趾长屈肌
拇短趾伸肌
MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节
肌张力评定（改良Ashworth）
颈前屈肌群
颈后伸肌群
躯干伸肌
躯干屈肌
屈肘肌群
伸肘肌群
前臂旋前肌
前臂旋后肌
腕屈肌群
腕伸肌群
手屈肌群
手伸肌群
髋内收肌群
髋外展肌群
屈膝肌群
伸膝肌群
屈踝肌群
伸踝肌群
上肢关节活动度评价记录表
检查项目
正常值（。
）
a
p
~180
~50
~45
~70
~90
~150
~0
掌曲
桡偏
~25
尺偏
~55
~100
PIP伸展
DIP伸展
~10
~60
~80
1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表
侧屈
~35
~125
~15
~30
~20
足趾
ＭP屈曲
ＭP伸展
~40
脑瘫儿童综合功能评定表
项目
分数
月日
一、认知功能
6、站
1、认识常见形状
7、走
2、分辨常见概念
8、上、下楼梯
3、认识基本空间概念
9、伸手取物
4、认识四种颜色
10、拇食指取物
5、认识画上的东西
合计
6、能画圆、竖、横、斜线
四、自理动作
7、注意力可集中瞬间
1、开水龙头
8、对经过事情的记忆
2、洗脸、洗手
9、寻求
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