三级技术指标Word文档下载推荐.docx
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项目
分值
扣分
得分
二类指标
80
2、手术科室
30
三类指标
1000
3、门诊
15
一、医院管理
140
4、急诊
20
（一）依法执业
5、重症监护
（二）组织机构和管理
6、临床检验
（三）人力资源管理
7、病理质量
（四）公共卫生与应急管理
25
8、医学影像
（五）信息管理
9、药事管理
55
（六）财务与价格管理
10、输血质量
（七）建筑、设备与后勤保障管理
11、病案管理
50
二、医疗质量管理与持续改进
550
（六）医院感染管理
40
（一）质量管理组织
（七）护理质量管理
100
（二）全程医疗质量管理
三、医院安全
45
（三）医疗技术管理
1、医疗服务安全
（四）重点专科管理
2、建筑、设施设备安全
（五）主要专业部门质量管理
305
3、危险物品及要害部门安全
10
1、非手术科室
四、医院服务
分值
得分
1、维护患者合法权益
2、科研管理与水平
60
2、服务行为和医德医风
六、技术水平
130
3、服务环境及服务流程
七、统计指标
五、教学科研管理与水平
85
最后得分
1、教学管理与水平
福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标
检查方法
检查记录
结果
1、医院核定并实际开放床位数≥500张
查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。
2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：
1.03以上；
同上
3、全员开放病房床位与病房护士比例1：
0.4以上。
4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动
检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。
5、医院不得超范围开展诊疗活动
根据医院《医疗机构执业许可证》所核定的执业范围，现场检查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围或开展未经批准的医疗技术项目的即为不合格。
6、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分
查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，超过30分即为不合格。
7、医院无发生重大安全生产责任事故
查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格
福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标
扣分理由
1、实际开放床位使用率85—93%。
查阅医院有关资料和实地考察，达不到要求扣10分。
2、出院病人平均住院日≤15天
查阅医院有关资料，达不到要求扣10分。
3、主要科室高级卫生技术人员配备：
科室三甲三乙
内科10A5A
外科10A5A
妇产科2A1A
儿科2A1A
急诊科1A1A
感染性疾病科1A1B
重症医学科1A1A
耳鼻咽喉科1A1B
眼科1A1B
口腔科1A1B
中医科1A1B
皮肤科1A1B
康复科1A1B
病理科1A1B
检验科1A1B
药剂科1A1B
麻醉科1A1B
放射科1A1B
A为正主任医师（检验师），B为副主任医师（检验师）；
查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣2分（外聘人员、返聘人员应在本院工作一年以上）。
检查办法
核医学科1A1B
超声影像科1A1B
输血科1A1B
4、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故
查阅有关资料，达不到要求扣10分。
5、住院病历甲级率≥90%。
根据《福建省病历书写规范（2003年修订版）》住院病历质量评定标准（试行）进行评价，达不到要求扣10分。
6、为高等医学院校教学医院
查阅教学医院评估达标相关资料和文件，达不到要求扣10分。
7、科研课题与成果
①三甲：
三年内至少有1项国家级（或2项省部级）科研立项或1项省、部级二等奖（或厅级一等奖）以上成果；
②三乙：
三年内至少有1项省部级（或2项厅级）科研立项或1项省、部级三等奖（或厅级二等奖）以上成果；
查阅有关文件、证书和资料，达不到要求扣10分。
8、病人对医疗服务满意度≥90%
实地调查20名门诊就诊患者，30名住院患者或家属，达不到要求扣10分。
评审要点
1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验
2.建立健全各项规章制度和岗位责任制
3.医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范
5
1、医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；
2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范。
1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定完整的规章制度、岗位职责，并能及时修订完善；
2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能熟练掌握和认真执行岗位职责和相关规章制度。
医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。
1、抽查15名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；
2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；
3、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分5-10分的，扣3分；
记分11-19分的，扣6分；
记20-29分的，扣10分。
1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责不符合本院实际或不完整，扣1分；
未根据国家有关规定及时修订完善工作制度和岗位职责，各扣1分；
2、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。
1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分；
2、抽查3个科室，1个科室无诊
1.医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要
2.实行院长负责制，建立科学决策机制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程
3.院、科级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平
4.建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度
2
3
4
1、有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用，各职能部门之间责任明确，建立协调机制。
1、院级领导分工明确、各负其责，落实"
三重一大"
事项经集体讨论并按规定程序报批制度；
2、院级领导应将主要精力用于医院管理；
3、院级领导不得兼任科室行政职务。
院、科级领导每人至少每两年接受一次设区市级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。
1、医院应当根据实际情况实施目标管理责任制；
2、医院制定的目标管理责任制应
突出医疗质量、病人安全等；
不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
疗规范和常规，扣2分。
1、查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理、责任不明确，发现推诿现象扣2分。
1、院级领导分工不明确的扣1分，"
制度不落实扣2分；
2、抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上扣2分；
3、院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。
查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。
1、查看相关资料，发现医院未实施目标管理责任制，扣4分；
2、医院与科室签订的目标管理责任制未突出医疗质量、病人安全，或有体现“开单提成”等违反规定的经济措施的，各扣1分；
3、抽查3个科室，了解医院按目
5.制定中、长期发展规划和年度工作计划并组织实施
、
6.全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意
1.医院有适宜的人力资源配置方案，满足临床需要
6
1、医院有中、长期（3-5年）发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，经职工代表大会通过，并向全院公布；
2、医院有年度工作计划；
3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。
1、制定院务公开工作制度，按规定定期进行公开，包括各种医疗信息，公开内容和形式符合规定要求；
2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查；
3、病人、职工对院务公开满意度达到90%以上,职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度≥80%。
各科室人力资源配备符合医疗机构基本标准，临床医师配备保证三级医师负责制的需要，并按实际开放床位动态配备医护人员。
标管理责任制文件要求落实奖惩制度的执行情况，发现一个科室不落实，扣1分。
1、无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，内容无学科建设和人才梯队建设，各扣1分；
2、无年度工作计划，扣2分；
3、未按发展规划和年度计划要求实施组织，或每半年未对发展规划和年度计划执行情况进行检查评估的，扣2分。
1、未制定院务公开工作制度，或未按规定公开信息或公开内容和形式不符合规定要求，各扣1分；
2、未按要求开展两个满意度调查，扣2分；
3、两个满意度未达到规定要求的不得分。
查3个科室，发现一个科室未按
实际开放床位配备医、护人员，扣2分。
2.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
4.贯彻落实《福建省事业单位岗位设置管理实施意见（试行）》，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序
5.贯彻落实《医师定期考核管理办法》
（四）公共卫生、应急管理与对口支援
1.严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病管理
8
1、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度，建立专业技术档案；
2、医院设有专项资金提供支持；
对卫生技术人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。
中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率≥90%；
1、制定符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案，并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；
2、医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、准入、程序、聘用、考核、评价等相关内容。
制定本院《医师定期考核管理实施细则》，并认真组织实施。
1、建立健全传染病管理相关规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；
2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网
1、无制度，无年度实施计划（包括培训时间安排）、或无总结、或无评估、无档案的各扣1分；
2、继续教育无专项资金支持，无省、市级继续医学教育领导小组办公室验证学分记录和统计达标率各扣2分；
3、中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率＜90%扣2分，达标率＜85%的扣3分。
1、医院未制定三类岗位不同等级岗位设置和聘用管理实施方案，扣3分；
未成立相应组织机构，扣2分，未组织实施，扣2分；
2、医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法（包含临时聘用人员），扣2分，不落实，扣1分。
未制定实施细则，或未组织实施，扣3分，细则不切合实际、不全面、落实不到位或未与晋升、聘任、评先、评优等挂钩，扣1分。
1、无制度，或制度未得到有效落实，各扣2分；
2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；
未按规定报告，1例扣1分，无网络直报系统扣1分；
2.贯彻实施《中华人民共和国突发事件应对法》制定突发事件包括突发公共卫生事件、自然灾害、事故灾难、医院内部突发事件等应急预案并组织演练
3.承担突发公共卫生事件自然灾害、事故灾难和社会安全事件的医疗救治任务
4.落实《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》,承担政府指令性任务及卫生行政部门其他的的指令性任务；
络直报；
3、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
1、根据《中华人民共和国突发事件应对法》结合本院实际制定突发性公共卫生事件、自然灾害、事故灾难、医院内部突发事件等应急预案，并组织培训或演练；
2、应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；
3、应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达100%。
1、医院应组建应急救援队伍并建立应急组织领导机构,统一协调指挥医院应对突发事件；
2、医院应做好应对突发事件的物资储备工作；
3、积极完成突发公共卫生事件、自然灾害、事故灾难和社会安全事件的医疗救治任务。
１、根据《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》要求，完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构及其他指令性任务，完成政府指令性任务比例100%。
3、未组织传染病知识培训，扣2分；
查2名感染性疾病科工作人员对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人不知晓扣1分。
1、相关应急预案缺1个扣1分；
未组织培训或组织演练，扣1分；
2、医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣0.5分；
3、抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况。
1人不掌握扣1分。
1、未建立突发事件应急组织领导机构，扣2分，未组建医疗救援队伍扣2分；
2、应对突发事件的物资贮备（药品、器械等）不符合国家规定，扣2分；
3、查卫生行政部门及医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣5分，执行不力扣3分。
１、根据卫生行政部门资料和查阅医院资料，未签订对口支援协议书卫扣0.5分，未履行对口帮扶任务的，发现1家扣1分；
未及时完成政府及卫生行政部门其他的指令性任务，扣
（五）、信息管理
1．建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施
2．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享。
２、积极开展健康教育、科普宣传，
普及防病知识，不断提高公民健康意识；
3、认真履行公共卫生职责，完成县及县以上医疗机构主要公共卫生工作任务。
1、有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；
并定期参加上级部门组织的继续教育培训；
2、医院有信息化建设中、长期发展规划，依据规划组织实施。
信息系统功能必须齐全，应符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，并具备如下功能模块：
（1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理）；
（2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、合理用药咨询）；
（3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与
5分；
２、实地查看健康教育情况；
发现不落实，扣0.5分；
３、根据卫生行政部门按照《公共卫生工作任务书》的考评情况和相关资料评分，考评不合格的扣5分，工作不落实扣2分。
1、未成立领导机构，扣1分；
专业技术人员不能满足工作需要，扣1分；
未参加继续教育培训，扣1分；
2、医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。
无规划扣2分，规划不完善或未依规划实施扣1分。
了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。
系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分；
每一模块的子模块不全的扣0.5分；
无接口或接口不齐全，扣1分；
功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；
医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”的扣3分。
3．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，有安全保护措施
1.根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一
经济核算管理）；
（4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、居民健康信息系统、院长查询分析、病人咨询服务）。
1、严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹；
2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度（如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等）；
3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端，安装防火墙和入侵检测设备。
应为医院信息系统安装数据库安全审计设备。
”
按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。
医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库”。
1、现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分；
2、检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分；
3、每缺一项扣1分。
1、查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分；
设有独立的物价管
切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理
2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析
3.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析
按制度要求设置会计科目、建立账簿；
会计核算真实、准确和完整；
会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；
现金日记账做到序时记账，日清月结；
每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；
固定资产账、卡、物“三相符”。
医院编制预算要真实、科学、完整；
预算编制符合财政部门要求。
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