药剂科评审资料修改格式后1.docx

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药剂科评审资料修改格式后1

药剂科评审资料修改格式后

（1）

医院药事管理与药物治疗学委员会工作制度 

一、药事管理与药物治疗学委员会工作职责

（一）认真贯彻执行《药品管理法》。

按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施。

（二）确定本院用药目录和处方手册。

（三）审核本院拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。

（四）建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作。

（五）定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。

（六）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

（七）组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。

二、药事管理与药物治疗学委员会委员职责

（一）主任委员：

负责医院药事管理与药物治疗学委员会工作，决定委员会全体会议和临时会议的召开。

（二）副主任委员：

协助主任委员工作，并接受主任委员的安排。

（三）委员：

参加委员会全体会议和临时会议，参与讨论和投票，并有责任督促执行医院药事委员会的决议。

（四）秘书：

负责委员会的会议资料及场地准备，按照主任委员的安排通知开会时间，作会议记录及起草委员会各种决议和文件，负责医院上报资料的整理、归档和保存。

三、其他

（一）召开会议

药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议，对全院的新药进行评审和遴选，提出淘汰品种，并及时处理临床用药所出现的重大问题，会议由主任委员主持，必要时经主任委员提议可提前或延期召开。

有特殊情况，可由主任委员召集副主任委员及有关人员召开临时会议。

临时会议讨论结果在下次全会通报。

（二）表决

药事管理与药物治疗学委员会对各项重大事务的决定进行讨论时，参加人数不得少于会议应到成员的2/3，投票结果以超过到会人数半数以上为有效。

（三）药事管理与药物治疗学委员会的日常工作由药剂科负责，委员会工作应有完整的记录和档案。

平阴县人民医院药事管理质量控制制度

为规范我院的药事管理工作，促进临床安全合理用药，制定我院药事管理质量控制制度。

一、控制目标。

按照《药品管理法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规的要求，通过质量控制工作的开展，保证药品质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、适用的目的。

二、质量控制管理组织的设立。

药事管理与药物治疗学委员会下设药事质量控制小组，由药剂科具体承担，行使医院有关药事委员会的日常工作职能，全方位开展药事质量控制工作。

三、质量控制指标

（一）药品采购供应合格率为100%。

（二）药品调剂出门差错率＜1/100000。

（三）中药调剂称量误差≤5%。

（四）处方合格率≥95%。

（五）患者、医师、护理人员的满意度≥90%。

（六）按照国家规定，药品价格符合率100%。

（七）麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。

（八）药品不良反应监测管理达标率100%。

（九）抗菌药物应用监测管理达标率100%。

（十）处方点评管理达标率100%。

（十一）临床药师制管理达标率100%。

（十二）年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。

（十三）患者窗口取药等候时间≤10分钟。

（十四）年发生假药、劣药情况为0。

（十五）未落实国家相关的法律法规为0。

（十六）临床用药合理性检查评价每月大于2次。

（十七）医师、药师药事管理制度的普及率100%。

四、保证措施

（一）严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领会文件精神。

（二）按照医院评价、质量万里行活动等有关药事管理的评价细则，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。

（三）搭建信息化质量监控平台，提高质控工作的时效性、权威性、公正公平性。

（四）建立药事质量控制管理路径，制定各部门、各专项工作的考核评价标准，每月组织考核评价，做好反馈、公示、奖惩、整改等环节的工作。

（五）认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，严格按照医院的各项规章制度办事。

（六）临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技术指标的落实。

加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。

按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季度药事委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习1～2次，留有记录。

平阴县人民医院临床安全用药管理制度

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。

临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

二、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。

药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

三、医院制定有相关的处方权限的规定

（一）抗菌药物处方权限

（二）麻醉药处方权限

（三）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

四、在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，严禁超出药品使用说明范围用药，极特殊情况必须在病历中做出分析记录。

五、医院制定有处方权确认的程序与规定。

医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。

医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

（一）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

（二）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（三）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个月前返病区药房调换新批号。

（四）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

八、药品不良反应监测报告制度

（一）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，发生严重不良反应应及时报告医务科与药剂科。

（二）药剂科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

（三）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

（四）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。

评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。

（五）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

九、用药错误监测报告制度

医院建立一套程序来确定和报告用药错误。

该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。

目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。

重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。

改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

十、建立药品召回制度。

药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。

召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

十一、实施用药动态分析制度。

药剂科按照规定，每月定期向医院药事与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

十二、严格监督考核。

把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

平阴县人民医院药事管理工作公示制度

为切实做好我院药事管理工作，充分发挥药事质量控制的作用，按照上级有关文件精神的要求，经药事管理与药物治疗学委员会研究，报院务会批准，特制定药事管理工作公示制度。

一、公示内容。

根据上级有关文件精神的要求，结合我院药事管理工作的实际情况，以下内容列入公示范围。

（一）按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物；按季公示医院使用上述抗菌药物的前10位医师。

（二）按月公示处方点评结果与不合理用药评价结果。

（三）按季度公示抗菌药物应用监测结果；按月公示抗菌药物分线管理执行结果。

（四）按月公示药品不良反应监测报告情况。

（五）按月公示临床科室退药情况。

二、公示内容的统计。

信息中心负责每季度医院药品总量与抗生素用量前10位的药物、及使用上述抗菌药物的前10位医师的统计，抗菌药物分线管理执行情况统计。

药剂科负责每月处方点评、不合理用药评价、抗菌药物应用监测、药品不良反应监测报告统计、临床科室退药情况统计。

三、公示程序。

相关统计的责任科室在下季或月5日前，将公示内容的统计结果报医务科与监察室审核。

经审核后报药事管理与药物治疗学委员会主任委员与院长（分管院长或副主任委员）共同签发，10日前在医院OA网站和药学服务在线网站予以公示。

四、公示结果的落实与改进。

各相关科室对公示内容要组织认真学习，正确理解公示的目的与意义，有则改之，无则加勉。

涉及自身的内容要及时整改，未涉及自身的内容要引起重视。

麻醉药品精神药品安全管理制度

一、根据麻醉药品、精神药品管理要求，储存麻醉药品、精神药品的库房、调剂室必须配备保险柜，门、窗安装放盗设施。

库房有报警装置。

二、24小时值班的调剂室建立麻醉药品、精神药品使用交接班记录。

每班次认真清点数量，发现问题及时查找原因，对不能确认正常消耗的，要及时向主管领导回报。

三、临床科室、手术室所存放的麻醉药品、精神药品，配备必要的防盗设施，实行专人管理，建立交接班记录。

临床科室要将本科室麻醉药品、精神药品管理人员名单上报药剂科。

四、储存麻醉药品、精神药品的库房设立值班巡查制度，值班人员要按时到岗，认真厉行值班职责。

各种通讯信息要与医院保卫部门、总值班保持畅通。

五、除留作夜间使用的麻醉药品、精神药品外，其余各部门主管人员下班前必须要将所管理的麻醉药品、精神药品全部锁入保险柜。

使用密码将保险柜锁好，钥匙保管好。

夜间无人值班的部门要锁好门窗。

麻醉精神药品采购管理制度

一、采购麻醉药品、精神药品应当凭《麻醉药品购用印鉴卡》，按照年度采购计划，到具备麻醉药品经营资格的指定单位购买。

二、麻醉药品、精神药品要根据实际使用情况，保持合理库存。

根据需要提出合理购买计划报告，报上级主管部门批准。

三、购买麻醉药品、精神药品不得自行提货且付款要采取银行转帐方式。

麻醉精神药品验收制度

一、麻醉药品、精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，并清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

入库验收应采用专簿记录，内容包括：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

二、在验收中如发现缺少、破损的麻醉药品、精神药品应双人清点登记，报单位领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

麻醉精神药品储存保管管理制度

一、储存麻醉药品、精神药品实行专人负责，专库柜、加锁。

对进出专库柜的麻醉药品、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。

内容包括：

日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

二、库房实行专人管理，每月定期盘点，做到帐物相符，帐帐相符。

麻醉精神药品领用及发放管理制度

一、各调剂室由麻醉药品专职管理人员负责领取麻醉药品。

认真按要求填写领药本，内容包括：

药品名称、规格、剂型、领用数量。

同时办理微机请领手续。

二、仓库麻醉药品专职管理人员接到各调剂室麻醉药品领取申请后，要双人办理发药手续。

认真填写出库登记，内容包括：

日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。

并及时办理微机转帐手续。

麻醉药品精神药品调配使用管理制度

一、调剂室设立专人管理麻醉药品、精神药品。

二、各调剂室根据实际使用情况及药品请领规定，设置库存固定基数，报药剂科备案。

三、门诊药房固定麻醉药品、第一类精神药品发放窗口，要有明显标识，安排固定岗位调配麻醉药品、精神药品处方。

四、医生开具的所有麻醉药品注射剂，在给病人注射后必须将空安瓿送回并做好空安瓿登记。

五、为门（急）诊晚期癌症病人开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。

并每次取药时出示病人就诊病历，二级以上医院诊断证明，病人户口簿、身份证及代办人身份证。

再次取药时，必须将使用过的空安瓿及废贴交回并进行登记。

药房按照空安瓿及废贴实际数量核发药品。

六、为门（急）诊普通患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量。

病人注射后必须将空安瓿送回并做好空安瓿登记。

七、对盐酸二氢埃托啡与盐酸哌替啶处方均为一次用量，且必须在院内使用。

八、门诊药房夜间值班期间可发放急诊病人凭具有麻醉处方权限的医师开具的麻醉药品处方，晚期癌症病人所用麻醉药品由白班发放。

九、开写第二类精神药品必须使用专用处方，每张处方一般不得超过7日常用量，病人情况特殊，由处方医师出具处方量增加申请，并注明原因，可适当增加。

十、住院病人使用麻醉药品、第一类精神药品时，要具备手写处方与医嘱单时，才能发放。

由病房护理人员办理取药手续。

打印麻醉药品、第一类精神药品医嘱前首先要确认有无手写处方，只有医嘱而无手写处方时，要将该条医嘱退回病区（手术室医嘱除外），切记不要打印该条医嘱，否则，将造成微机帐与手工帐不符。

十一、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，应当拒绝调配。

十二、根据《麻醉药品临床应用指导原则》、《处方管理办法》制定麻醉药品、精神药品发放数量，此表中所标注数量是基础治疗量和最大量，每种药品的每日给药次数、每次常用量、应依据病人不同时期的镇痛需要量确定，处方应根据用法、用量和处方限制使用天数计算，不超过规定。

同时，医师应在病历、处方上做详细记载，不仅要用法、给药次数与每次用量符合规定，而且能体现出处方总量为几日量。

以便药师进行处方审核，同时为下次接诊医师了解上次处方量情况、正确处方药品提供明确依据。

为保证麻醉药品的使用安全，切忌千篇一律选择最大限量。

麻醉药品精神药品处方管理制度

一、麻醉药品、精神药品处方由医院按照国家规定样式统一印制。

二、麻醉药品、精神药品空白处方，由药剂科各岗位麻醉药品主管人员保管。

三、执业医师必须经培训、考核合格后，方能取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。

执业医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品。

四、具有处方权的医师在为晚期癌症患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》，病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二及以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

五、需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的晚期癌症病人取药后，其病历药房人员暂时留存，由专人于每天下班前移交门诊部管理。

六、对使用麻醉药品非注射剂和第一类精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，要求患者每4个月复诊或者随诊一次，并将随诊或者复诊情况记录病历。

七、为院外使用麻醉药品非注射剂和第一类精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配方。

八、开具麻醉药品、第一、二类精神药品必须使用相应的专用处方。

处方内容必须齐全、书写规范，医师签名必须与留样一致。

严禁签署空白处方。

九、药剂人员严禁调配不符合规定的处方。

由此引发的医患纠纷由处方医师负责。

十、按照规定麻醉药品第一类精神药品处方保存3年，第二类精神药品处方保存2年。

麻醉药品精神药品空安瓿收回登记制度

一、连续使用麻醉药品、精神药品注射剂或帖剂的，要求患者在下次取药时将使用过的空安瓿、废帖交回。

二、空安瓿或废帖交回数量不足于上次发药量的，按实际交回数量核发当次药品。

三、对交回的空安瓿或废帖，要认真查对批号，对确认不是本部门所发药品的空安瓿或废帖，应当拒绝发药。

四、对收回的空安瓿或废帖要建立登记簿。

内容包括：

日期、病人姓名、上次取药名称、数量、批号，退回空安瓿名称、数量、批号，退回人、收到人。

五、对收回的空安瓿或废帖，主管人员要保存好，计数管理，定期报科室监督销毁，并填写销毁记录。

内容包括：

日期、销毁安瓿、废帖名称、数量、批准人、销毁人、监督人。

麻醉药品精神药品残损销毁报告制度

一、对使用过程中残损的麻醉药品、精神药品，要认真保存好，及时填写破损登记，双人签字。

并通知本部门麻醉药品主管人员确认后，由主管人员保管，等待处理。

二、对由于特殊情况造成麻醉药品、精神药品超过有效期限而不能正常使用的，可作过期待报损处理。

三、药剂科对待报损的麻醉药品、精神药品认真填写销毁登记。

内容包括：

日期、品名、规格、单位、数量、有效期、生产单位、销毁原因、批准部门。

四、对已填写报损登记的麻醉药品、精神药品，药剂科要集中管理，再次确认无误后，报上级主管部门到现场，监督销毁。

麻醉药品精神药品丢失及被盗报告制度

储存、保管过程中发现丢失、被抢、被盗的，要及时向公安局、药品、卫生主管部门报告。

麻醉药品精神药品检查制度

一、每季末科室组织质量检查小组对药剂科麻醉药品、精神药品各环节进行检查。

二、检查内容包括：

采购验收入库、出入库登记、调剂使用环节中的各种登记、麻醉药品、精神药品处方等。

并作好检查记录。

三、对在检查中发现的问题，科主任会同质量检查小组提出整改措施，综合检查情况，汇总检查意见，在科室备案。

抗菌药物遴选和定期评估制度

一、我院按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》、临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

二、我院优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

（一）抗菌药物品种总数不超过35种；

（二）同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；

（三）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个品规；

（四）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；

（五）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；

（六）深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

（七）具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。

三、医院新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。

抗菌药物管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。

经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。

四、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。

清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。

清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。

五、因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。

抗菌药物处方点评制度

一、我院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

二、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内科、儿科、妇产科、急诊科等临床科室以及I类切口手术病例。

三、根据点评结果，对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。

点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

抗菌药物临床应用培养和考核制度

为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度：

一、学科的建设：

医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

二、学科专业人才培养

根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。

学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。

提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。

三、人员考核

对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括：

各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。

考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。

不合格的，取消其相应资格。

抗菌药物的管理

一、医院设立抗菌药物管理办公室，由该办公室负责日常抗菌药物管理工作，办公室设在医务处。

办公室成员为医务处、感染管理科、护理部等部门的主要负责人及药剂科、呼吸科等科室抗菌药物指导专家。

二、我院抗菌药物住院病人使用率应控制在50%以下，门急诊处方应控制在15%以下。

三、我院抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用”（一线）、“限制使用”（二线）和“特殊使用”（三线）分级管理，药剂科每年公布我院使用的抗感染药物分类。

四、临床医师可以开具非限制使用抗菌药物，限制使用药物应具有主治医师以上职称人员开具，特殊使用药物须副主任医师以上开具，但头孢匹罗、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁、美罗培南、万古霉素、伊曲康唑注射剂等卫生部规定的特别管理品种除外。

紧急情况下医师可以越级使用，但仅限于1天用量。

五、卫生部规定的需特别管理的药品（如万古霉素等），必须经院药事管理与药物治疗学委员会指定的具有副主任以上职称的专家开具。

特殊情况下使用，需在24小时内完善审批手续。

六、建立《细菌耐药趋势分析》通报制度，医院感染管理科会同检验科和药剂科，定期分析全院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼